5.1.5. Надпороговая тональная аудиометрия

Исследование звуками пороговой интенсивности не дает пол­ного представления о способности слуховой системы восприни­мать разнообразные, постоянно встречающиеся в повседневной жизни звуковые раздражители, интенсивность которых намного превышает пороговую, в частности звуки разговорной речи. По­этому проверка слуха осуществляется также в широком диапазоне интенсивностей тонов (рис. 43). По данным измерений строятся кривые равной громкости.

Разумеется, диагностические пробы, основанные на анализе восприятия звуковых сигналов надпороговой интенсивности, пред­ставляют интерес только в сопоставлении со слуховой чувстви­тельностью. Поскольку сведения о пороговых ощущениях не мо­гут обеспечить исследования надежными критериями социальной

адекватности слуха, так как слуховое общение между людьми осуществляется на надпороговых уровнях интенсивности, исследуют кривые разной громкости.

Оценка слуха по надпороговым тестам достаточно сложна. Основу надпороговой аудиометрии составляет чисто клиническое наблюдение повышения уровня громкости у некоторых тугоухих больных. Явление такого обострения громкости характеризуется как неприятное ощущение. Но именно этот признак получил название феномен ускоренного нарастания громкости (ФУНГ), или, не это принято в иностранной литературе, рекрютмент (рис. 44).

Например, для восприятия тона 1 ООО Гц больным ухом требу­ем усиление его громкости до 40 дБ. Если подать на оба уха тон BOO Гц интенсивностью 50 дБ, то ощущение громкости в больном ухе будет 10 дБ (50 - 40 = 10), а в здоровом — 50 дБ. Если на оба уха подать тон 1000 Гц интенсивностью 70 дБ, то ощущение ёмкости в больном ухе может быть почти таким же, как в здоровом. Следовательно, в больном ухе наблюдается ФУНГ.

Для объяснения физиологической сущности этого явления предложены разные гипотезы: парабиоз в самих волосковых клетках кортиева органа и/или в нервных окончаниях вокруг них, нару­шим эфферентной регуляции волосковых клеток, несогласованность деятельности наружных и внутренних волосковых клетках. В любом случае, однако, нарушение функции восприятия кости связано с состоянием волосковых клеток. Поэтому диагностический

гностический смысл ФУНГ можно свести к: 1) дифференцированию поражения рецепторов от поражения звукопроводящих структур уха; 2) дифференцированию поражения рецепторов и ретрокохлеарных образований, в частности слухового нерва. Основное значение метода — раннее выявление поражений слухового нерва.

Таким образом, этот тест позволяет выявить поражение в области улитки и отличить лабиринтное поражение (болезнь Меньера, профессиональная, старческая тугоухость и др.) от внелабиринтного (отосклероз, не поражающий внутреннее ухо; ретролабиринтные поражения ствола слухового нерва и спирального ганглия).

Заподозрить наличие ФУНГ можно при клиническом обследовании. О нем свидетельствуют жалобы больного на непереносимость громких звуков, особенно больным ухом, наличие диссоциации между восприятием шепотной и разговорной речи. Шепотную речь около раковины больной совсем не воспринимает, тог как разговорную слышит на расстоянии более 4 м. При проведении опыта Вебера происходит смена или внезапное исчезновение латерализации восприятия звука, при камертональном исследова­нии внезапно прекращается слышимость камертона, когда он медленно отдаляется от больного уха.

Существует более 30 методик обнаружения ФУНГ. Общепринятыми и наиболее распространенными считаются классически методы Фоулера, Люшера, Si-Si-тест, подробно описанные в учебниках по аудиологии.

Приведем пример одного из наиболее простых и часто используемых тестов — так называемого Si-Si-теста, который был предложен в 1959 г. американским аудиологом Джергером с соавторами. В отечественной литературе этот метод нередко именуется тестом ИМПИ (индекс малых приращений интенсивности). При его проведении обследуемому подают непрерывный сигнал надпороговой интенсивности, на фон которого каждые 5 с сила звука кратковременно (300 — 500 мс) и незначительно (до 1 дБ) возрастает, и это изменение испытуемый должен обнаружить. Процедура подачи сигнала при проведен теста ИМПИ схематично представлена на рис. 45. После подач нескольких десятков таких приращений рассчитывается процент

их обнаружения. У людей с нормальным слухом или у больных с поражением звукопроводящего аппарата процент обнаружения Новых приращений низкий и не превышает 30 — 50% (низкий индекс приращений). Иная картина наблюдается при поражении внутреннего уха: у таких больных процент обнаружения малых приращений весьма высок и достигает 80—100% (высокий индекс приращений).

Шумовая аудиометрия, или метод Лангенбека, основан на использовании маскировки шумом: на фоне действующего надпорогового шума исследуются пороги для чистых тонов. Преимущество шумовой маскировки объясняется тем, что в течение всей жизни человека слуховая система функционирует в окружении иного шумового фона. Поэтому способность слышать в условиях шума является обязательной функцией слуха, а сам шум в определенных пределах относится к привычным факторам воздействия на слуховую систему. Таким образом, применение шума при исследовании слуховой функции является физиологически обоснованным.

Для проведения исследования необходимо, чтобы тестирующий (эксперементальный) тон и маскирующий шум подавались в одно ухо одновременно. В норме экспериментальный тон воспринимается тогда, когда его интенсивность достигнет интенсивности маскирующего шума. В ухе с явлениями ФУНГ (поражение рецепторов) восприятие этого тона происходит при меньшей его интенсивности. При поражении спирального ганглия или ствола 8 нерва экспериментальный тон воспринимается лишь тогда, когда его интенсивность превосходит интенсивность маскирующего шума. Таким образом, шумовая аудиометрия дает возможность не только провести дифференциальную диагностику между мнением функций звукопроведения и звуковосприятия, но и выявить ретролабиринтные поражения.

Определение слуховой адаптации — тест для выявления изменений слуховых порогов как критерия громкости.

Адаптация — состояние, когда под влиянием звукового раздражителя, действующего в течение некоторого времени, повышается порог слухового восприятия. Адаптация зависит от интенсивности раздражителя и продолжительности его воздействия. При большой интенсивности раздражителя отмечается не только значительное понижение остроты слуха, но и распространение этого уменьшения на более высокие частоты по сравнению с теми, ко­ре соответствуют звуковым раздражителям, вызывающим адаптацию.

Адаптация на высоких частотах выражена резче, чем на низких. Поражение кортиева органа обусловливает патологическую адаптацию — значительно большее понижение слуха, более широкий диапазон понижения и более медленное восстановление

слуха, чем при нормальном слухе. Патологическая адаптация наблюдается вместе с ФУНГ и, возможно, является причиной этого феномена.

Тест осуществляется так: после измерения порога слышимости обследуемому в течение 1 — 3 мин дается звуковая нагрузка в виде того же тона, но значительно превышающая пороговую интенсивность. После такой нагрузки порог слышимости обычно повышается, затем постепенно возвращается к исходному уровню. Степень повышения порога, ее быстрота и время нормализации (обратный ход адаптации) зависят от интенсивности, длительности и частоты примененного звукового раздражителя. Средние данные, полученные у лиц с нормальным слухом, являются критери­ем изменений адаптации при поражении слуха. При сенсоневральной тугоухости отмечаются значительно большее повыше ни слуховых порогов и более длительное, чем в норме, время восстановления их до исходного уровня. При кондуктивной тугоухости эти показатели почти такие же, как в норме.

Непосредственное измерение пороговой адаптации, или тест исчезновения (распада) тона, заключается в ступенчатом, обычно по 5 дБ, усилении порогового тона до тех пор, пока восприятие его не станет устойчивым. Мерой адаптации служит величина усиления звука (дБ), необходимая для длительного сохранения ощу­щения тона. Этот тест оказался полезным для диагностики сенсоневральной тугоухости.