6.1.2. Заболевания среднего уха

Различают две формы воспалительных заболеваний среднего уха — катаральную и гнойную.

Острый катар среднего уха (катаральный, или серозный, отит) развивается в основном вследствие непроходимости слуховой (ев­стахиевой) трубы. В норме постоянное давление в барабанной полости поддерживается поступлением воздуха через слуховую трубу при каждом акте глотания. При закрытии просвета слухо­вой трубы обновление воздуха в барабанной полости прекращает­ся, часть воздуха всасывается капиллярами. Из-за понижения дав­ления в барабанной полости барабанная перепонка втягивается, происходит кровенаполнение сосудов слизистой оболочки, гипер­секреция слизистых желез и скопление жидкости в барабанной полости -транссудата. Симптомы- общее состояние не нару­шено, температура не повышена, боли нет или она незначитель­на. Жалобы на заложенность уха, понижение слуха, внезапное ощущение бульканья в ухе, шум, отдача собственного голоса в больное ухо. Понижение слуха зависит от втягивания барабанной перепонки, напряжения цепи слуховых косточек и давления транс­судата (при его наличии) на барабанную перепонку, цепь косто­чек и окна лабиринта. Транссудат может самостоятельно выде­ляться при усиленном зевке или сморкании, после чего наступает мгновенно улучшение слуха.

Если первопричина нарушения проходимости слуховой трубы не устранена, наблюдаются рецидивы заболевания, процесс при­нимает затяжное течение, переходит в хроническую форму, при­водящую к стойкой тугоухости. Возможен также переход в гной­ное воспаление среднего уха.

Лечение предусматривает:

- ликвидацию воспалительного процесса в носу и носоглотке;

— восстановление проходимости слуховой трубы (продувание уха после ликвидации воспалительного процесса);

- освобождение барабанной полости от транссудата (его рас­сасыванию помогает тепло, в сложных случаях — удаление путем парацентеза);

- предупреждение возможных рецидивов и перехода процесса в хроническую форму (санация верхних дыхательных путей, уда­ление аденоидов).

Острый гнойный средний отит (острое воспаление среднего уха) возникает при остром рините, аденоидите, скарлатине, кори, гриппе, ангине вследствие проникновения инфекции в среднее ухо через слуховую трубу. Этому способствуют сильное сморка­ние, фырканье, кашель, длительное горизонтальное положение, снижение барьерной функции мерцательного эпителия. Иногда инфекция попадает в среднее ухо через наружный слуховой про­ход при травме барабанной перепонки. Заболевание вызывается преимущественно одним из видов микробов: стрептококком, ста­филококком, пневмококком, дифтерийной или кишечной палоч­кой. У детей чаще поражаются оба уха одновременно на фоне выраженной реакции всего организма.

Патологическая картина — слизистая оболочка барабанной полости, барабанной перепонки и клеток сосцевидного отростка резко гиперемирована и утолщена. Экссудат, вначале серозный, затем гнойный, заполняет барабанную полость и клетки сосце­видного отростка. Эвакуация гноя через слуховую трубу затрудне­на, поэтому давление в барабанной полости резко повышается и наступает прободение барабанной перепонки. Гной вытекает и может наступить уменьшение и Ликвидация воспалительного про­цесса.

Симптомы: острая боль появляется внезапно; при чиханье, кашле, глотании, сопровождающихся повышением давления в барабанной полости, боль усиливается. Приступы боли повторя­ются через определенные промежутки времени. Температура по­вышается до 39—40°С. Иногда у детей появляются симптомы раз­дражения мозговых оболочек — судороги, рвота, запрокидывание головы (симптомы менингизма). После прободения барабанной перепонки они исчезают.

В Начале заболевания отмечаются легкая гиперемия барабан­ной перепонки, расширение кровеносных сосудов по ходу руко­ятки

молоточка, а также сосудов, идущих от периферии к центру барабанной перепонки. Контуры и опознавательные пункты ба­рабанной перепонки сохранены. Шепотная речь воспринимается больным ухом на расстоянии не более 0,5 м. Низкие тоны вос­принимаются хуже высоких, костное проведение лучше воздуш­ного. В последующие два дня барабанная перепонка становится диффузно-гиперемированной, резко утолщенной, контуры ее стушеваны, опознавательные пункты не различимы, световой ре­флекс исчезает.

Шепотная речь воспринимается только около ушной ракови­ны. Серозный экссудат (жидкая слизь) постепенно наполняет всю барабанную полость и начинает давить на барабанную перепонку. Отмечается боль при пальпации сосцевидного отростка и козелка. Количество лейкоцитов в крови увеличивается.

Своевременное назначение антибиотиков в достаточных дозах может остановить дальнейшее развитие заболевания.

При отсутствии или недостаточном лечении наступает следую­щая стадия заболевания — скопление гнойного экссудата с выпя­чиванием барабанной перепонки. Боли в ухе достигают макси­мальной интенсивности. Шепотная речь не воспринимается. Про­бодение барабанной перепонки происходит в том месте, где она более истончена. Гной вытекает, боли уменьшаются или исчеза­ют, температура снижается. Хорошая эвакуация гноя на фоне энер­гичной противовоспалительной терапии способствует ликвидации воспалительного процесса. После прекращения выделения место прободения закрывается нежным рубцом.

Отит у детей грудного возраста встречается очень часто. Этому способствует легкое инфицирование среднего уха через короткую, широкую слуховую трубу, где микробы находят питательную среду в виде остатков эмбриональной ткани. Постоянное лежание на спине облегчает затекание слизи и гноя из носа в носоглотку. Инфици­рование среднего уха возможно при срыгивании, длительном кри­ке, если у ребенка есть насморк. Отит часто встречается у детей, находящихся на искусственном вскармливании, при недостаточ­ном питании и у страдающих аллергическими заболеваниями.

Барабанная перепонка у грудных детей отличается большой толщиной и плотност ью, поэтому ее прободение происходит труд­нее, накопившийся гной может постепенно вытекать через широ­кую и короткую слуховую трубу.

Хронический средний отит имеет следующие симптомы:

- наличие стойкой перфорации (прободения) барабанной пе­репонки;

- длительное гноетечение;

- понижение и даже постепенное ухудшение слуха.

Изменения слуховых косточек обнаруживаются в 92 % всех слу­чаев хронического отита.

Развитию хронического гнойного отита способствуют:

- протекание острого отита с большими разрушениями (при скарлатине, кори);

— нераспознанные, вяло протекающие воспалительные про- I цессы в сосцевидном отростке;

- нарушение функции слуховой трубы, вызванное воспали- I тельным процессом носа и носоглотки; :

- аденоиды;

- недостаточная терапия острого среднего отита и мастоидита;

- понижение сопротивляемости организма;

- аллергическое состояние слизистой носа и слуховых труб.

При осмотре барабанная перепонка утолщена, видимая через прободение слизистая оболочка внутренней стенки барабанной полости ярко-красного цвета или бледная. Большинство клеток сосцевидного отростка заполнены слизью и гноем, постоянный отток гноя вызывает утолщение и отек слизистой оболочки слувохового прохода.

Хорошее кровоснабжение слуховых косточек у детей предохраняет их от раннего разрушения. Первым поражается длинный отросток наковальни и наковально-стремечковое сочленение, позднее — головка молоточка. Своевременно начатое лечение сохраняет в целостности систему косточек, что имеет первостепенное значение для сохранения слуха.

Различают две формы хронического среднего отита:

- мезотимпанальную, когда в процесс вовлекается преимуще­ственно слизистая оболочка среднего уха, не переходя на костные стенки барабанной полости;

— эпитимпанальную, при которой процесс локализуется не толь- |ко в слизистой оболочке, но и переходит на костные стенки.

Мезотимпанит: жалобы на боли в ухе, слуховой проход запол­онен гноем, после его очищения видна барабанная перепонка с [прободением. Оставшаяся часть барабанной перепонки нередко I изменена и сращена с медиальной стенкой барабанной полости. Гной не имеет запаха, но он появляется, если гной задерживается в ухе и подвергается гниению.

Отверстие в барабанной перепонке способствует тому, что при втяжении носом, неосторожном сморкании, крике выделения из носоглотки проникают в барабанную полость (так как деформи­рованная барабанная перепонка не может поддерживать нормальное давление в барабанной полости, препятствующее проникно­вению слизи из носоглотки). Постоянное проникновение слизи и гноя препятствует рубцеванию барабанной перепонки. Обостре­ние процесса отмечается в холодное время года при появлении насморка. После прекращения гноетечения отверстие в барабанной перепонке может закрыться тонкой пленкой или остается стойкая сухая перфорация. Функциональный прогноз ухудшается при сращении барабанной перепонки со стенками барабанной полости.

Эпитимпанит: процесс переходит на стенки барабанной поло­сти, на слуховые косточки, вход в пещеру сосцевидного отростка, заднюю стенку наружного слухового прохода. Выделения слизисто-гнойные с запахом, указывающим на поражение кости. Боль чаще отсутствует. Понижение слуха достигает значительной сте­пени. Общее состояние не страдает, температура наблюдается толь­ко при обострении процесса в ухе и в связи с катаральными изме­нениями в носу и носоглотке. Оставшаяся часть барабанной пере­понки при обострении процесса — красная.

Мастоидит — воспаление сосцевидного отростка, встречаю­щееся у детей старше двух лет. Его развитию способствуют пло­хой отток гноя из барабанной полости, а также понижение сопро­тивляемости организма у детей-аллергиков (рахит, диатез и др.)

Развивается мастоидит на 3 —4-й неделе после начала острого отита. Костные перегородки между клетками рассасываются с образованием полостей, заполненных гноем. Гной может прорвать­ся в область шеи и головы. Отмечается припухлость за ушной раковиной. Ребенок жалуется на боли в ухе, односторонние го­ловные боли, температура — 39-^40 °С. Слуховой проход запол­нен густым гноем, полностью очистить его не удается. Большое количество гноя свидетельствует, что кроме барабанной полости он имеется еще и в других полостях (антруме, сосцевидном от­ростке).

Мастоидит зачастую приводит к разрушению кости. До появ­ления антибиотиков мастоидит был одной из основных причин детской смертности. Мастоидит лечат антибиотиками, однако в тяжелых упорных случаях приходится прибегать к хирургическим мероприятиям — очистке, частичному или полному удалению кости — мастоидэктомии.

Т.о, воспаление среднего уха может быть вызвано множеством причин: различными бактериями, вирусами, аллер­гией, нарушениями в работе слуховой (евстахиевой) трубы. Рес­пираторные инфекции могут проникать из носоглотки в ухо через евстахиеву трубу. Если труба по каким-то причинам отекает или перекрывается, то нарушается вентиляция среднего уха и возможно развитие инфекции. Инфекции среднего уха сопровождаются болью, чувством распирания в ухе, повышением температуры. Вос­паление среднего уха сопровождается выделением жидкости (экс­судата) в полость среднего уха. Когда жидкость скапливается, это может стать причиной временной потери слуха. Если часть жид­кости остается в ухе после прекращения инфекции, заболевание может вернуться (рецидировать). Повторные или хронические инфекции среднего уха могут вызвать появления рубцов, утол­щений или разрывов барабанной перепонки. Иногда образуется киста, называемая холестеатомой, или возникает инфекция сосцевидного отростка височной кости, в которой расположено ухо, — мастоидит. В результате слух снижается. При постоянном или частом воспалении среднего уха у маленьких детей возможно снижение слуха и, как следствие, нарушение развития речи и затруд­нения в овладении языком.

Боль при воспалении среднего уха вызывается либо давлением инфицированной жидкости, находящейся в среднем ухе, на бара­банную перепонку, либо понижением воздушного давления в сред­нем ухе, отчего перепонка втягивается в среднее ухо. Давление воздуха в среднем ухе понижается в результате отека, закупорки гои воспаления евстахиевой трубы (евстахиит).

При воспалении среднего уха есть несколько видов лечения, в зависимости от причин и типа заболевания. При аллергии, про­студе, любых застойных явлениях, ставших причинами патологии евстахиевой трубы, прописывают рассасывающие или антигистамнные противоаллергические средства. Для предотвращения, подавления или устранения инфекции применяются антибиоти­ка, однако при вирусной инфекции они неэффективны.

Если инфекция не проходит или рецидивирует, прием антибио­тиков продлевают. Длительное применение антибиотиков прак­тикуется только при лечении упорных инфекций. Долговремен­ней прием антибиотиком может дать побочные эффекты, напри­мер дисбактериоз и кожные высыпания. Некоторые бактерии, в том числе вызывающие воспаление среднего уха, вырабатывают стойкий иммунитет к антибиотикам. При использовании новых (антибиотиков стойкие бактерии мутируют, вырабатывая иммунитет и к ним. В результате бактерии могут приобретать иммунитет кс всем антибиотикам, сделав невозможной борьбу с инфекцией с: to помощью.

Поскольку антибиотики действуют не всегда, особенно если инфекция стала хронической или если в среднем ухе постоянно [скапливается жидкость, практикуется хирургическая процедура, называемая миринготомией (прокол барабанной перепонки), — маленький разрез на барабанной перепонке. Поскольку воспа­рение среднего уха и давление воздуха и жидкости (экссудата) на перепонку вызывают боль, маленькое отверстие выравнивает давление и обеспечивает отток жидкости из среднего уха. Обыч­но через день-два перепонка заживает. Боль при этом уменьша­ется. Если жидкость все-таки постоянно накапливается в полос­ти среднего уха, через отверстие в перепонке вводятся тонкие Трубки, обеспечивающие отток и выравнивание давления (дренаж среднего уха). Они действуют как временная евстахиева тру­ба. Такая процедура называется тимпаностомией. Пока в ухе на­водятся трубки, нужно остерегаться попадания в естахиевую трубу влаги.

Основные симптомы воспаления среднего уха исчезают при лечении через 3—4 дня в 70 — 80% случаев, однако при тяжелом течении заболевания возможны осложнения — могут развиться холестеатома, мастоидит (см. выше), мозговой абсцесс и менингит.

Холестеатома рва это киста в среднем ухе. Встречается она не часто и вызывает потерю слуха. Ее основными причинами явля­ются неуравновешенное давление в среднем ухе из-за дисфунк­ции евстахиевой трубы и длительно текущее воспаление, разрас­тание ткани наружного слухового прохода и ее проникновение через разрыв барабанной перепонки в среднее ухо, разрастание ткани в среднем ухе.

Холестеатома перекрывает путь звуковым волнам, вызывая сни­жение слуха. Одно из последствий 0 эрозия слуховых косточек, что приводит к постоянной потере слуха. Она может задеть даже лицевой нерв. Лечение радикальное удаление холестеатомы хирургическим путем. Слуховые косточки могут быть восстанов­лены реконструктивной операцией.

Таким образом, после воспалительных процессов среднего уха возникает стойкое понижение слуха; глухота не наступает благо­даря сохранению костной проводимости. Полная глухота может быть результатом перехода гнойного процесса из среднего уха во внутреннее.