17.4.3. Заболевания зрительного нерва

Атрофия зрительного нерва — заболевание, вызванное наруше­нием питания зрительного нерва. «Атрофия» происходит от двух латинских терминов: «а» — отрицание и «трофос» — питание. Иными словами, атрофия — это уменьшение размеров клеток, тканей и органов вследствие общих и местных расстройств пита­ния. Проявляется постепенным безболезненным ухудшением зре­ния, особенно в сумерках. Причины — склероз сосудов головного мозга, воспаление, отек, нарушение кровообращения и сдавлива­ние зрительного нерва, опухоли и кисты головного мозга, инток­сикации. Нарушаются поля зрения: сужаются его периферические границы и/или выпадают центральные участки.

Атрофия зрительных нервов является причиной слепоты детей в возрасте до 6 лет в 18,0 % случаев, а в возрастном интервале от 7 до 18 лет — в 22,0%. Среди учащихся специальных школ-интернатов для слепых и слабовидящих атрофия зрительного нерва как причина слепоты составила 30,9 %, а как причина слабовидения — 20,8%. Это заболевание занимает от 14,4 до 23,0% в структуре слепоты жителей экономически развитых стран.

Различают первичную и вторичную атрофию зрительного не­рва. К первичной относят атрофию, которой не предшествовали воспалительные явления или отек зрительного нерва; ко вторич­ной — ту, которая последовала за невритом или отеком зритель­ного нерва. По распространению дегенеративного процесса раз­личают восходящую и нисходящую атрофию зрительного нерва. Если процесс начался с периферической части нерва, то атрофию называют восходящей, а если патологическим изменениям нерва предшествовали изменения высших отделов зрительного пути, — нисходящей. По причине (этиологии) выделяют несколько под­групп заболевания: поствоспалительную атрофию; посттравматиче­скую; посттоксическую; врожденную, в том числе: наследственную, постгипоксическую, выявленную после экстракции врожденной катаракты, в сочетании с аномалиями развития диска зрительно­го нерва; атрофию сосудистого генеза; атрофию после застойного диска зрительного нерва.

Атрофия зрительного нерва характеризуется побледнением дис­ка и снижением зрительных функций. На глазном дне часто на­блюдают сужение сосудов. При первичной атрофии границы дис­ка четкие, при вторичной часто стушеваны. В тех случаях, когда центральное зрение поражено не полностью, заболевание имену­ют частичной атрофией, при полном отсутствии — атрофией зри­тельного нерва. При частичной атрофии зрительного нерва груп­па составляющих его волокон функционирует, другая — находит­ся как бы в «дремлющем состоянии», а остальные безвозвратно разрушены. Основные принципы лечения частичной атрофии зри­тельного нерва заключаются в стимулировании жизнедеятельно­сти сохранившихся нервных волокон. С этой целью назначают препараты, улучшающие кровообращение; лечится также основ­ное заболевание, которое привело к атрофии зрительного нерва.

Застойный диск зрительного нерва — признак повышения внут­ричерепного давления. Жалобы — боли при движении глаз, дис­комфорт, ощущение давления на заднем полюсе глазного яблока; в выраженных случаях — концентрическое сужение поля зрения. Причины заболевания — повышение внутричерепного давления, различные опухоли и кисты, воспаление оболочек головного моз­га, повышение артериального давления.

Глаукома — заболевание зрительного нерва, связанное с нару­шением его питания в связи с недостаточностью кровообращения и повышением внутриглазного давления. Если не проводить ле­чения, болезнь может привести к потере зрения, а по мере отми­рания волокон зрительного нерва — даже к полной слепоте.

Напомним, что пространство между радужкой и роговицей — передняя камера глаза — заполнено прозрачной жидкостью, назы­ваемой водянистой влагой, которая вырабатывается цилиарными телами, расположенными вокруг хрусталика. В норме водянистая

влага вытекает из внутренней части глаза через зрачок в заднюю камеру глаза и затем поглощается кровотоком через трабекулярную сеть — систему тончайших дренажных канальцев вокруг внеш­него края радужки. Благодаря этой жидкости хрусталик, радужка и роговица постоянно смачиваются и получают питание (водяни­стую влагу не следует путать со слезами, которые смачивают глаз снаружи). Давление внутри глаза поддерживается благодаря отре­гулированному процессу образования и оттока водянистой влаги.

В большинстве случаев при развитии глаукомы нормальное давление жидкости (водянистой влаги) внутри глаза, называемое внутриглазным давлением (ВГД), медленно возрастает, оказывая прямое давление на волокна зрительного нерва и тем самым на­рушая его питание.

Это происходит потому, что водянистая влага слишком мед­ленно вытекает из глаза и накапливается в нем. Возможно наруше­ние оттока нормального количества внутриглазной жидкости — дренажные канальцы («живой насос») могут быть полностью пе­рекрыты. В результате повышения внутриглазного давления возникает атрофия зрительного нерва. Основными признаками глаукомы являются: 1) изменения внутриглазного давления и поля зрения; 2) повышение внутричерепного давления; 3) органиче­ские нарушения в зрительном нерве. Характерно сужение поля зрения с внутренней, носовой, стороны. Органическое наруше­ние зрительного нерва является особым видом дистрофии в виде углубления типа воронки. Существенную роль в атрофии зритель­ного нерва играет соотношение внутриглазного и внутричерепно­го давления. Если оно больше 2, то атрофия зрительного нерва сопровождается деформацией решетчатой пластинки склеры. Это вызывает дополнительное натяжение волокон зрительного нерва.

Врожденная глаукома нередко сочетается с другими дефектами глаза или организма ребенка, но может быть и самостоятельным заболеванием. При повышении внутриглазного давления ухудшают­ся условия для циркуляции крови по сосудам глаза. Особенно резко страдает кровоснабжение внутриглазной части зрительного нерва.

Врожденные глаукомы встречаются относительно редко: 1 слу­чай на 10000—20000 новорожденных. У 60% врожденные глау­комы появляются в первые 6 месяцев, у 80 % — на первом году жизни. Однако, если нарушения оттока выражены нерезко, то клинические проявления глаукомы могут отодвинуться на несколь­ко лет (детская или юношеская глаукома). При обследовании ново­рожденных в родильных домах у 90 % из них заболевание можно диагностировать по ранним признакам. Самый главный признак — крупные красивые глаза. Если диаметр роговицы новорожденно­го превышает две клеточки тетради в клетку— это грозный при­знак, ребенка следует обследовать и выявить глаукому прежде, чем будет поврежден зрительный нерв. Другие ранние признаки

врожденной глаукомы: нежное диффузное помутнение роговицы (отек), углубление передней камеры (более 2 мм), замедление ре­акции зрачка на свет, покраснение глаза вследствие расширения сосудов, видных на «белке» глаза. Из-за того, что покраснение глаз педиатры и даже окулисты нередко принимают за воспале­ние соединительной оболочки глаз — конъюнктивит, назначают капли для его лечения, упускается время для раннего проведения операции. Из-за повышения внутриглазного давления, приводя­щего к болям в глазу, ребенок может быть беспокойным, плохо спать и есть. Также возможны светобоязнь, слезотечение из глаз.

Обследование детей на наличие или отсутствие у них врожден­ной глаукомы проводят, как правило, под наркозом или при углуб­ленном медикаментозными средствами сне в специализирован­ном глазном стационаре. При наличии признаков врожденной глаукомы проводят хирургическое лечение, направленное на вос­становление нарушенных путей оттока внутриглазной жидко­сти. При рано выявленной глаукоме удается достичь стабилиза­ции процесса в 80 % случаев.

Ребенок с оперированной глаукомой пожизненно находится под наблюдением окулиста. Для решения вопроса о том, достиг­нута ли стабилизация процесса после проведенной операции, в раннем детском возрасте практикуют ежегодное обследование под наркозом. Если процесс стабилизирован, растяжение глаза при­останавливается, зрительный нерв и сетчатка не страдают. При отсутствии стабилизации процесса применяют повторное хирур­гическое лечение.

Вторичная глаукома может возникнуть в результате травмы глаза, воспаления или опухоли, при которой нарушен отток водя­нистой влаги. Такая глаукома может быть хронической или ост­рой. Глаукома может возникнуть у людей с заболеваниями сосу­дов сетчатки, особенно при диабетической ретинопатии.

Глаукома встречается часто. Мужчины болеют в 2 — 5 раз чаще женщин. Учитывая незаметное развитие болезни, можно предпо­лагать, что она есть у многих людей, даже не подозревающих об этом. После вырождения желтого пятна и катаракты глаукома — третья основная причина слепоты.

Помимо возраста фактором риска возникновения глаукомы яв­ляется наследственность — наличие болезни среди родственников, хотя механизм наследования неясен. Из других факторов известны травмы глаз, диабет, регулярное использование кортикостероидов (особенно глазных капель), повышающих внутриглазное давление. В специальных исследованиях показано его повышение под влия­нием высокого кровяного давления и курения. Могут также сыграть отрицательную роль очень сильная близорукость и дальнозоркость.

Лечение глаукомы направлено на нормализацию внутриглаз­ного давления и улучшение мозгового кровообращения. Возможна

на медикаментозная коррекция. Если она неэффективна, то на­значают операцию, которая называется реваскуляризацией. Опе­рация преследует цель улучшения оттока водянистой влаги, она формирует пути ее оттока.