§ 6. Методика физического воспитания дошкольников с нарушениями опорно-двигательного аппарата

Ряд исследователей отмечают сложность строения и функционирования опорно-двигательного анализатора, наличие многообразных связей с другими анализаторными системами, обуславливающим возможность формирования сложнокоординированных видов двигательных действий. К настоящему времени специалисты выделяют три основные группы нарушений опорно-двигательного аппарата (ОДА):

1.Нарушения ОДА, вызванные органическими поражением различных отделов центральной нервной системы

- головного мозга (детский церебральный паралич, опухоли, травмы);

-проводящих путей (параличи рук, кривошея и т.п.);

- спинного мозга (последствия полиомиелита, травмы).

2. Нарушение ОДА, вследствие врожденной патологии опорно-двигательного аппарата, возникновение которой связано с воздействием неблагоприятных факторов, в т.ч. наследственного характера прогрессирующими мышечными атрофиями (миопатия Дюшенна, амнотрофия Вердинга-Гофмана и др.), в период внутриутробного развития (следствия родовых травм).

3.Нарушение ОДА, вследствие приобретенных заболеваний при сохранном интеллекте (артрогриппозы, хондродистрофии, сколиозы) и повреждений ОДА, обусловленные воспалительными процессами, травматическими повреждениями.

У большей части детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата причиной является детский церебральный паралич, поэтому речь в «Методике физического воспитания детей с проблемами в развитии» пойдет о физическом воспитании детей с церебральным параличом.

Характеристика психофизиологических особенностей детей

с церебральным параличом

Детский церебральный паралич – заболевание, появляющееся вследствие органического поражения головного мозга, которое возникает в период внутриутробного развития, в период родов или новорожденности и сопровождается различными двигательными нарушениями: парезами, параличами, насильственными движениями, нарушением координации. Кроме того, у 60 % детей, страдающих детскими церебральными параличами, наблюдаются нарушения психики и речи.

Как видно из данной характеристики, при ДЦП поражены самые важные для человека функции – интеллект, речь, психика, движение. Степень тяжести двигательных нарушений варьируется в большом диапазоне – от грубейших двигательных нарушений до минимальных, таких, что у ряда детей стирается грань между детскими церебральными параличами и другими заболеваниями, также связанными с поражением головного мозга, но протекающими без параличей.

Психические и речевые расстройства, равно как и двигательные, варьируются в широком диапазоне, и может наблюдаться целая гамма различных сочетаний: например, при грубых двигательных нарушениях психические и речевые расстройства могут отсутствовать или быть минимальными и наоборот, при легких двигательных нарушениях могут наблюдаться грубые психические и речевые расстройства. Кроме того, у детей с ДЦП наблюдаются судорожные припадки, изменения зрения, слуха и т.д. [Шамарин, Белова, 1999].

Двигательные нарушения обусловлены тем, что при ДЦП поражаются все отделы центральной нервной системы, ответственные, к примеру, за поддержание позы и управления передвижением как на спинальном, так и на стволовом уровнях, а по мере «созревания» вышележащих отделов центральной нервной системы в патологический процесс включается экстрапирамидная и пирамидная системы (Л.О. Бадалян, К.В. Баев, Л.Т. Журба, О.В. Тимонина, Б.Т. Вармон, О.В. Богданов, С.А. Бортфельд, С.А. Мовсесянц, К.А. Семенова, Н.М. Махмудова, T.P. Zu Kowa, Z. Wiss).

В основе спастико-ригидных проявлений – патологические механизмы, реализация которых осуществляется не горизонтально, а охватывает всю вертикальную систему регуляции движений, включающую тоническую и физическую системы с нарушением их реципрокности и патологическим возникновением тонических реакций (Л.О. Бадалян, Л.Т. Журба, О.В. Тимонина).

Особенности заболевания при тяжелых двигательных нарушениях

Согласно имеющейся классификации церебрального паралича [Семенова, 1974], наиболее распространенной и признанной в России, выделяют следующие формы детского церебрального паралича: гемипаретическую, спастическую диплегию, гиперкинетическую, двойную гемиплегию, атонически-астатическую форму. Сочетание тяжелых двигательных нарушений и изменений интеллекта может встречаться при следующих формах: спастической диплегии тяжелой степени, атонически-астатической форме, двойной гемиплегии.

Спастическая диплегия – самая распространенная форма ДЦП. Ею страдают более 50 % всех больных ДЦП. По распространению двигательных нарушений спастическая диплегия является тетрапарезом (т.е. поражены руки и ноги, причем ноги – в большей степени). Степень поражения рук может быть различна – от минимальных нарушений, в виде легкой моторной неловкости и нарушений тонких дифференцированных движений пальцев до грубых параличей верхних конечностей. Основным признаком спастической диплегии является повышение мышечного тонуса в конечностях, ограничение силы и объема движений в сочетании с нередуцированными тоническими рефлексами.

Повышение мышечного тонуса преобладает в приводящих мышцах бедер, из-за чего может наблюдаться перекрещивание ног при опоре на пальцы, в результате нарушается опорность стоп, осанки, затрудняется стояние и ходьба.

Дети с тяжелой степенью спастической диплегии не передвигаются самостоятельно или передвигаются при помощи костылей. Значительно снижена у них деятельность рук. Дети не обслуживают себя сами или обслуживают себя частично. У них относительно быстро развиваются в той или иной степени сгибательно-приводящие контрактуры и деформации во всех суставах нижних конечностей. У 70-80 % больных наблюдаются речевые нарушения, задержка психического развития – у 50-60 %, олигофрения – у 25-35 %. У этого контингента, в связи с грубыми патологическими установками отмечается типичная поза: так, при вертикальном положении тела голова ребенка, как правило, свисает на грудь, плечи приведены, ротированы во внутрь, предплечья пронированы и согнуты в локтевых суставах, кисть пронирована, пальцы сжаты в кулак, большой палец приведен и находится под остальными, иногда и кисть оказывается согнутой в лучезапястном суставе, тогда пальцы – полусогнуты. Туловище наклонено вперед, бедра ротированы во внутрь (или резко разогнуты) в коленных суставах, опора на пальцы стоп или передние отделы стоп.

Двойная гемиплегия – самая тяжелая форма ДЦП, которая развивается из-за тяжелого поражения мозга, еще в период внутриутробной жизни оказываются тяжело нарушенными все важнейшие человеческие функции – двигательные, психические и речевые.

Двигательные нарушения проявляются уже в период новорожденности. Сильно выражены все тонические рефлексы. Вследствие этих нарушений ребенок не может самостоятельно сидеть, стоять, ходить. Функция рук тоже практически отсутствует. Из-за резкой активности тонических рефлексов в положении на спине или на животе у ребенка резко выражены сгибательная и разгибательная позы, с наклоном головы вперед. Тонус мышц в руках и ногах резко повышен, причем как в сгибателях, так и в разгибателях конечностей (ригидность). Речь отсутствует (анартрия или тяжелая дизартрия). Психическое развитие детей обычно находится на уровне олигофрении в степени имбецильности или идиотии.

Атонически-астатическая форма. При этой форме ДЦП имеет место поражение мозжечка, в некоторых случаях – поражение лобных отделов мозга. Со стороны двигательной сферы наблюдаются низкий мышечный тонус, нарушение равновесия тела в покое и при ходьбе, нарушение ощущения равновесия и координации движений, тремор конечностей, гиперметрия, (несоразмерность, чрезмерность движений).

На 1-м году жизни выявляются гипотония и задержка темпов психомоторного развития (затруднены или практически не развиваются контроль за положением головы, функции сидения, стояния и ходьбы). Функции хватания и манипулирования с предметами формируются в более поздние сроки и сопровождаются выраженным тремором рук и расстройствами координации движений. Сидение формируется к 1–2-му году, стояние и ходьба – к 6–8-му году и позже. И длительное время двигательные функции остаются несовершенными. В особо тяжелых случаях ребенок не передвигается самостоятельно, руки также не двигаются. У детей отмечаются речевые нарушения в виде задержки речевого развития, атактической дизартрии, может иметь место алалия.

У 60–70 % больных отмечаются речевые расстройства и задержка психического развития. При поражении лобных долей – эйфория, суетливость, расторможенность, олигофрения. При поражении только мозжечка дети малоинициативны, у них отмечается страх падения. Если поражение мозжечка сочетается с поражением лобных отделов мозга, то наблюдаются выраженное недоразвитие познавательной деятельности, некритичность, расторможенность, агрессивность. В 50 % случаев [Семенова, 1979] помимо тяжелых двигательных нарушений у детей при этой форме ДЦП имеет место тяжелая степень умственной отсталости.

Нарушения двигательной сферы при ДЦП

Большое значение в формировании патологической позы и локализации имеют нередуцированные патологические, тонические рефлексы: лабиринтный тонический рефлекс (ЛТР), симметричный шейный тонический рефлекс (СШТР), асимметричный шейный тонический рефлекс (АШТР).

Все рефлексы проявляются у детей в младенчестве и благополучно исчезают в возрасте 4 месяцев. Но у детей с ДЦП они остаются довольно продолжительное время и весьма негативно влияют на двигательную активность ребенка. Все дело в том, что патологические, тонические рефлексы нарушают последовательное формирование правильных двигательных актов. Под их влиянием формируется неправильный двигательный стереотип, неправильные установки реальностей, что в конечном итоге приводит к образованию контрактур.

Как же проявляются тонические рефлексы? Лабиринтный тонический рефлекс проявляется в том, что если положить ребенка на живот, то у него согнутся во всех суставах руки и ноги, а если положить на спину, то – повысится тонус разгибателей рук и ног. При вертикальном положении младенца будут согнуты ноги в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах (поза «тройного сгибания»).

Симметричный шейный тонический рефлекс вызывается тем, что в результате наклона вперед головы ребенка, лежащего на спине, повышается мышечный тонус сгибателей рук и разгибателей ног, а при наклоне головы назад, повышается тонус сгибателей ног и разгибателей рук. При вертикальном положении повышается тонус сгибателей рук и разгибателей ног, причем ноги перекрещиваются на уровне нижней трети голеней (поза «балерины»).

Асимметричный шейный тонический рефлекс возникает в результате поворота головы ребенка в сторону и сопровождается повышением мышечного тонуса разгибателей руки (в меньшей степени – ноги) на стороне, куда обращено лицо; на противоположной стороне повышается тонус сгибателей (поза «фехтовальщика»).

В последствии у ребенка с нередуцированными тоническими рефлексами формируются контрактуры, усугубляющие патологические позы.

Еще у больного ребенка могут наблюдаться такие нарушения, как гиперкинезы, синкинезии, тремор.

Гиперкинезы – непроизвольные насильственные движения, обусловленные тонусом мышц, с наличием неестественных поз и незаконченных двигательных актов. Они наблюдаются в покое и усиливаются при попытках произвести движения, во время волнения. Они могут быть выражены в мышцах артикуляционного аппарата, шеи, головы, различных отделов конечностей. Гиперкинезы характерны для гиперкинетической формы ДЦП (по классификации К.А. Семеновой) и гиперкинетического синдрома, который может осложнить все формы заболевания.

Тремор – дрожание конечностей (в особенности пальцев рук и языка). Тремор проявляется при целенаправленных движениях и в конце этих движений усиливается. Данное нарушение характерно для поражения мозжечковой системы. Наблюдается при атонически-астатической форме ДЦП (по классификации К.А. Семеновой) и при других формах, осложненных атаксическим (мозжечковым) синдромом.

Синкинезия – непроизвольно содружественные движения, сопровождающие выполнение активных произвольных движений. Чаще всего синкинезии проявляются при гемипарезах.

Нарушение тактильного восприятия

У многих детей с церебральным параличом может быть нарушена тактильная чувствительность. Ощущения от касания кончиками пальцев у таких детей нечеткие.

Особенность двигательных нарушений при ДЦП не только трудность или невозможность выполнения тех или иных движений, но и слабость ощущений этих движений, в связи с чем у ребенка не формируются правильные представления о движении.

Слабое ощущение своих движений и затруднения действий с предметами являются причиной недостаточности активного осязания, в том числе стереогноза. Это препятствует становлению предметных действий, что отрицательно сказывается на общем уровне психического развития детей с ДЦП [Шамарин, Белова, 1999]).

Нарушение слухового восприятия

При ДЦП из-за недоразвития или снижения моторных функций имеет место нарушение деятельности слухового анализатора. При гиперкинезах наиболее часто наблюдается снижение слуха. Особенно характерно снижение слуха на высокочастотные тона и сохранность на низкочастотные. При этом наблюдаются нарушения звукопроизношения.

Для некоторых детей характерна недостаточность фонематического слуха: они не различают звуки и звукосочетания, сходные по звучанию. Иногда при отсутствии снижения остроты слуха, может иметь место недостаточность слухового восприятия или слуховой памяти.

Любое нарушение слухового восприятия впоследствии приводит к задержке речевого, а в тяжелых случаях – к недоразвитию речи. У некоторых детей отмечается повышенная чувствительность к звуковым сигналам, но дифференцированное восприятие звуков у них недостаточное. Ранняя диагностика даже незначительного снижения слуха у ребенка с ДЦП имеет важное значение для предупреждения у него отставания в психическом развитии.

Нарушение зрительного восприятия

Зрительное восприятие у ребенка с ДЦП может быть нарушено за счет ограниченного движения глаз, изменений фиксации взора, снижения поля зрения, остроты зрения, поэтому ему трудно отыскивать взглядом предмет, рассматривать и отслеживать его перемещение. Длительное, вынужденное положение в постели. Нарушение движений глаз ограничивают поле зрения у таких детей. Недостаточное развитие предметного восприятия в значительной степени зависит от отсутствия у больных предметных действий.

По данным Л.М.Шипициной, тяжелые нарушения зрения (слабовидение и слепота) встречаются примерно у 10 % детей с ДЦП. Также (примерно в 20-30 % случаев) отмечаются косоглазие, нарушение согласованности движений глаз, опущенное верхнее веко, двоение в глазах, непроизвольные движения глазных яблок. Такие особенности зрительного анализатора приводят к дефектному, а в отдельных случаях к искаженному восприятию предметов и явлений окружающей действительности.

У детей с ДЦП в результате поражения двигательной сферы, а также мышечного аппарата глаз согласованные движения руки и глаза развиты недостаточно. В этом случае пациенты оказываются не в состоянии следить за своими движениями, что препятствует развитию манипулятивной деятельности, конструирования и рисования, а в дальнейшем тормозит формирование учебных навыков и познавательной деятельности.

Несформированность зрительно-моторной координации может проявляться не только при чтении и письме, но и овладении навыками самообслуживания.

Особенности нарушений высших психических функций при ДЦП

Несформированность высших корковых функций является важным звеном нарушений познавательной деятельности при ДЦП. Чаще всего страдают отдельные корковые функции, так как характерна парциальность их нарушений. Это обусловлено мозаичным характером поражения коры. У детей отмечается недостаточность пространственных и временных представлений, выражены нарушения схемы тела. Многие больные длительное время с трудом определяют части тела на себе и на других. Затруднена дифференциация правой и левой сторон тела. Многие пространственные понятия (спереди, сзади, между, вверху, внизу) усваиваются некоторыми больными с трудом. Встречаются случаи, когда детям сложно определить пространственную удаленность: понятия «далеко», «близко» и т.д. зачастую заменяются определениями «там», «тут». Дети затрудняются в понимании и употреблении предлогов и наречий, отражающих пространственное отношение: «под», «над», «около». Значительная часть больных с трудом воспринимают пространственные взаимоотношения. У них нарушен целостный образ предметов (не могут сложить целое из частей). Часто отмечаются оптико-пространственные нарушения, при которых трудно писать, рисовать, копировать. При всех формах ДЦП имеют место глубокая задержка и нарушения развития кинестетического анализатора (тактильное мышечно-суставное чувство). Дети затрудняются определить положение и направление движения пальцев рук без зрительного контроля (с закрытыми глазами). Ощупывание предметов очень слабое, а осязание и узнавание предметов на ощупь затруднено. У многих детей выражен астереогноз – невозможность или нарушение узнавания предмета на ощупь, без зрительного контроля.

Характерной особенностью мышления является также нарушенная динамика мыслительных процессов. Наиболее часто наблюдается замедленность мышления, а в ряде случаев – выраженная инертность. Причем это далеко не всегда сочетается с интеллектуальным недоразвитием олигофренической структуры, чаще имеет место при задержке психического развития, а иногда и при относительно сохранных возможностях интеллектуальной деятельности. Частым нарушением является также недостаточная последовательность мышления, иногда со склонностью к резонерству и побочным ассоциациям, что особенно характерно для детей, у которых детский церебральный паралич осложнен гидроцефалией. Отличительной особенностью мыслительных процессов больных с церебральным параличом является взаимосвязь недостаточности как содержательной, так и организационной сторон мышления. Известно, что для развития организационной стороны мышления необходима сформированность операций планирования и самоконтроля, а также определенный запас знаний и умений, у пациентов с церебральным параличом без специального обучения эти предпосылки не развиваются. Низкий уровень наглядно-действенного мышления особенно часто наблюдался у детей с недостаточно сформированными пространственными представлениями.

Поэтому при проведении коррекционной работы с такими детьми уже в дошкольном возрасте необходимо постоянно расширять объем их знаний и представлений об окружающей действительности, а также начинать формировать операции планирования и самоконтроля. Важно постоянно обогащать практический опыт детей с церебральным параличом и целенаправленно обучать их приемам умственной деятельности.

Таким образом, у детей с церебральным параличом наиболее задержанными в развитии являются те высшие корковые функции, которые в своем формировании тесно связаны с двитательно-кинестетическим анализатором.

Особенностью недостаточности высших корковых функций у детей с церебральным параличом к началу школьного обучения является сочетание различных нарушений развития, чаще всего несформированности праксиса и гнозиса. Отмечены выраженное неблагоприятное влияние этих недостаточно сформированных высших корковых функций на процесс обучения, а также сложный генезис указанных расстройств, в котором наряду с локализацией поражения большую роль играют функционально-динамические нарушения за счет патологической проприоцептивной афферентации.

Речевые расстройства при ДЦП

При ДЦП речевые расстройства встречаются в 80 % случаев. Наиболее часто они выражены в форме дизартрии – нарушении произносительной стороны речи, обусловленном недостаточностью иннервации, речевой мускулатуры. При тяжелых поражениях ЦНС наблюдается анартрия – полное или почти полное отсутствие речи (звукопроизношения) при наличии ярко выраженных центральных речедвигательных синдромов. Гораздо реже, чем дизартрия или анартрия, у детей с церебральным параличом встречается алалия – отсутствие или недоразвитие речи вследствие органического торможения речевых зон коры головного мозга. При ДЦП алалия может сочетаться с дизартрией.

Особенности сочетания двигательного

и интеллектуального дефекта при ДЦП

Интеллектуальные нарушения при церебральных параличах является одним из компонентов сложного дефекта, включающего описанные выше нарушения двигательного, сенсорного, эмоционально-волевого развития. При этом имеет место выраженная недостаточность познавательной деятельности, особенно абстрактного мышления, а также других высших психических функций.

Интеллектуальные нарушения разной степени выраженности наблюдаются в 35-50 % случаев ДЦП. Наиболее часто они являются результатом корковых поражений мозга, а также сочетанных поражений коры головного мозга и мозжечковой системы, что имеет мест при атонически-астатической форме детского церебрального паралича. Кроме того, она наблюдается при генететически обусловленных синдромах детского церебрального паралича. В большинстве случаев это атипичная форма, характеризующаяся неравномерностью проявлений интеллектуального дефекта. В одних случаях такая неравномерность проявляется в преимущественном недоразвитии таких высших корковых функций, как оптико-пространственный гнозис, конструктивный праксис, счет, в сочетании с типичными для олигофрении конкретностью и инертностью мышления. В других преобладает недоразвитие передних отделов мозга лобной коры. Эти дети отличаются выраженной некритичностью, эйфорией, стойкими нарушениями произвольной регуляции, двигательной расторможенностью.

Нередко интеллектуальные нарушения у детей с церебральным параличом сочетается с резко выраженной неспособностью ребенка к психическому усилию, с чрезмерной отвлекаемостью, полной бездеятельностью, трудностью установления контакта с окружающими. Это так называемая атоническая форма олигофрении. Она преобладает у детей с двусторонней гемиплегией и при атонически-астатической форме детского церебрального паралича.

Значительное место в структуре аномального психического развития детей с церебральным параличом занимают недостатки речи. Характерно многообразие форм речевых нарушений у детей с церебральным параличом. Они проявляются в виде следующие основных форм:

• дизартрия – нарушения произносительной стороны из-за патологической иннервации речевых мышц;

• алалия – системное недоразвитие речи в результате поражения или дисфункции корковых речевых зон;

• дислексия – существенные трудности в овладении чтением;

• дисграфия – нарушения формирования письменной речи;

• невротическое и неврозоподобное заикание;

• нарушения речи по типу мутизма.

Физическое воспитание детей с ДЦП решает образовательные, оздоровительные, воспитательные и коррекционные задачи, направленные на коррекцию двигательных нарушений. Нарушения в психомоторном развитии приводят к гиподинамии, отрицательно влияют на функциональное состояние организма, ведут не только к отставанию в общем и моторном развитии ребенка с ДЦП, но и к патологическому процессу развития. Поэтому в основе физического воспитания лежит комплексный и индивидуальный подходы, которые создают условия для укрепления здоровья детей, повышения их функциональных возможностей, улучшения деятельности ССС, дыхательной, нервно-мышечной, опорно-двигательного аппарата и др.; необходимости развития жизненоважных движений и физических качеств, формирования пространственного ориентирования, развития координации движений; проведения ежедневной коррекции и компенсации двигательных нарушений; обеспечения общего развития ребенка (развитие речи, ВПФ, интеллекта, личности ребенка).

Физическое воспитание детей с ДЦП включает специальные коррекционные задачи, способствующие преодолению недостатков физического развития и развития двигательной функции, и осуществляется во взаимосвязи с медицинской реабилитацией.

Задачи физического воспитания детей с ДЦП

1. Способствовать коррекции здоровья и физического развития путем применения специальных средств, методов, способствующих повышению функциональных возможностей, укрепляющих опорно-двигательный аппарат, сердечно-сосудистую и дыхательную системы.

2. Сосредоточить усилия по воздействию на патологические тонические рефлексы.

3. Способствовать вертикализации ребенка.

4. Развивать цепные установочные рефлексы на занятиях и в повседневной жизни.

5. Развивать целенаправленные изолированные движения конечностей.

6. Развивать умения захватывать и бросать предметы.

7. Развивать умения совершать простые игровые действия с использованием разученных движений.

8. Обучать выполнению дыхательных упражнений.

9. Воспитывать произвольный контроль положения.

10. Учить использованию вспомогательных технических средств.

11. Учить преодолению недостатков, возникающих на фоне двигательной патологии при овладении движениями (страх перед новым, боязнь пространства, неуверенность при передвижении, скованность и т.п.).

12. Активизировать и упражнять двигательную функцию во взаимосвязи с реабилитационной работой медицинского персонала.

Все задачи и направления работы по физическому воспитанию решаются в течение всего дня (см. циклограмму работы с детьми ДЦП). В эту работу включаются общеразвивающие, корригирующие упражнения, дыхательные, направленные на выработку правильной осанки, постановку стопы, упражнения на расслабление и снятие психомышечного напряжения, жизненноважные упражнения, подвижные игры (при нарушениях осанки, деформациях стоп, при заболеваниях органов дыхания) и адаптированные спортивные движения.

В работе по физическому воспитанию учитываются рекомендации ортопеда, невропатолога, врача ЛФК по индивидуальным особенностям и возможностям детей, по индивидуальным противопоказаниям к тем или иным видам движений.

По мнению Е.М. Мастюковой раннее начало коррекционно-воспитательной работы поможет скорректировать имеющиеся нарушения, предупредить формирование неправильных двигательных стереотипов, способствовать развитию полноценной личности ребенка.

В процессе организации физического воспитания необходимо следовать общим принципам развития моторики:

1. Становление двигательных навыков идет по пути преемственности и поэтапности. Индивидуальные сроки появления отдельных двигательных новообразований могут широко варьироваться, но последовательность их остается постоянной: голова, руки и плечевой пояс, туловище, ноги, совместные действия всего перечисленного.

2. Формировать движения ребенка необходимо с верхних отделов тела к нижним, «от темечка к пяточкам», согласно цефалокаудальному закону развития движений, от туловища по направлению к конечностям, основываясь на краниокаудальном законе. Сначала все движения выполняются в крупных суставах, расположенных ближе к туловищу (плечевом, тазобедренном), затем средние суставы (локтевой, коленный), затем лучезапястный и голеностопный.

3. Последовательные стадии в развитии двигательных функций перекрывают друг друга. Осваивая новые функции одновременно, ребенок совершенствует ранее приобретенные.

4. В ходе сенсомоторного этапа развития возникает и реализуется возможность дифференциации и изоляции отдельных движений (например, поворачивать голову, не поворачивая туловища).

5. Развитие и совершенствование движений начинается от головы – к верхним, а затем к нижним конечностям. Координация двигательных навыков развивается по этому же принципу, поэтому контроль за положением головы формируется раньше, чем за положением ног.

6. Развитие двигательной функции совершенствуется от проксимального к дистальному направлению, т.е. движения частей тела, расположенных ближе к средней линии тела (позвоночнику) совершенствуются раньше, чем движения более удаленных частей тела. Контролировать плечи ребенок начинает раньше, чем движения пальцев рук.

Процесс физического воспитания детей с ДЦП тесно переплетается с организацией жизнедеятельности ребенка в течение дня и строится по щадяще-оздоровительному принципу в зависимости от вида ДЦП.

Содержание программы двигательной коррекции

В программе двигательной коррекции выделяются следующие приоритетные направления двигательной коррекции детей с тяжелыми проявлениями детского церебрального паралича:

• развитие и коррекция двигательных навыков, в том числе формирование функциональных возможностей кистей рук по расширению навыков самообслуживания, графических навыков и подготовки руки к письму;

• формирование конструирования и изобразительной деятельности;

• развитие всех сторон речи и коррекция речевых нарушений;

• формирование познавательной деятельности и положительных качеств личности;

• психолого-педагогическая помощь семьям, воспитывающим детей с церебральным параличом в проведении коррекционной работы.

Работа по этим направлениям проводится в специально организованных условиях, соответствующих психофизическим особенностям детей с тяжелыми двигательными нарушениями. К таким условиям относятся: медикаментозное, ортопедическое, физиотерапевтическое лечение; различные виды массажа, ЛФК, взаимосвязанные с проведением занятий по физической культуре, с развитием и коррекцией движений во время всех режимных моментов.

Более успешному формированию двигательных умений и навыков способствуют мероприятия ортопедического характера, которые включают соблюдение ортопедического режима, разработанного для каждого ребенка индивидуально; использование различных ортопедических приспособлений для ходьбы, для коррекции положения рук и пальцев, стабилизации головы, как на занятиях, так и во всех режимных моментах и т.д. При формировании навыков ходьбы важное значение имеет ношение ортопедической обуви. Для предупреждения вторичных нарушений применяются укладки во время режимных моментов. Для придания правильной позы во время сидения используются специальные стулья и кресла с высокими спинками, с фиксаторами для удержания головы, туловища, стоп и т.д.

Работа по формированию двигательных навыков обязательно включает развитие манипулятивной деятельности рук. При развитии манипулятивных функций нужно обращать внимание на формирование умения выделять и выполнять по возможности правильно движения в плечевом, локтевом, лучезапястном суставах; выполнять движения пальцами рук; брать предметы разными способами в зависимости от их размера, формы, величины; следует обучать детей воспроизведению изолированных движений разными руками, подавляя патологически усиленные синкинезии, гиперкинезы; развивать свободное движение правой рукой при удерживании предметов и в процессе различных манипуляций с ним; формировать те свободные движения пальцев, на основе которых строится двигательный навык письма.

При этом используется поэтапное формирование двигательных умений и навыков: начиная с самых простых движений и постепенно подводя детей к овладению более сложными действиями.

Дальнейшая отработка и закрепление двигательных умений и навыков, необходимых в учебной и бытовой деятельности, проходят во время игры, проведении занятий по физическому воспитанию и во время всех режимных моментов.

При формировании навыков самообслуживания рекомендуется использовать особые приспособления: специальные стенды для обучения детей шнуровке, расстегиванию пуговиц, умению пользоваться различными видами бытовой техники (кранами и замками). Для обучения приему пищи и овладения санитарно-гигиеническими навыками следует применять ложки со специальными приспособлениями, подставки под тарелки и кружки, зубные щетки. Двигательные навыки и умения, которые формируются на занятиях, закрепляются при проведении игр, занятий по рисованию, лепке, конструированию и т.д.

Формирование конструктивных и изобразительных навыков происходит на основе интеграции со становлением двигательной функции рук – захватывания и удержания предметов в их различном положении, соотносительные действия с предметами под контролем зрения. Интерес к данным видам деятельности и потребность в осуществлении конструирования и самого процесса изображения возникают по мере развития общих представлений об окружающем мире.

Основной целью коррекционно-развивающего воздействия на речевые нарушения является формирование всей системы полноценной речевой деятельности: развитие понимания обращенной речи, расширение пассивного и активного словаря, формирование грамматического строя и связных высказываний, улучшение произносительной стороны, которые тесно связаны с уровнем развития двигательной функции. Очень важным при этом является полноценное речевое общение у детей.

Работа по коррекции речевых нарушений предусматривает разработку содержания индивидуальных занятий по развитию речи. При этом особое внимание уделяется правильному употреблению и пониманию предложно-падежных конструкций, характеризующих пространственные и временные отношения, развитию слухового внимания, восприятия и ритмического слуха.

Учитывая специфику развития познавательной деятельности детей с церебральным параличом, которая основывается на двигательной коррекции, необходимо включать следующие направления коррекционной работы: ознакомление с окружающим миром, развитие пространственных и временных представлений, формирование элементарных математических представлений. При этом используются специальные приемы, адекватные психофизическим особенностям детей с тяжелыми двигательными нарушениями.

В ходе интегрированных занятий по ознакомлению с окружающим миром и развитию двигательной функции, дети учатся выделять в предметах и явлениях существенные и несущественные признаки, проводить сравнения, объединения предметов и явлений по различным признакам, устанавливать причинно-следственные связи, делать выводы и заключения, расширять наполняемость родовых, видовых и обобщающих понятий.

Развитие пространственно-временных представлений является также одной из важнейших задач коррекционной работы, проводимой с данными детьми при подготовке к школе, и может включать в себя: способность различать и выделять пространственные и временные признаки в окружающих объектах и явлениях, в отношениях их друг к другу и субъекту; использовать имеющиеся знания о пространстве и времени в активном действии, а также усвоение словесных обозначений пространственных и временных отношений, их понимание и включение в экспрессивную речь.

Основой для формирования элементарных математических представлений в процессе двигательной коррекции является развитие операций сравнения и группировки предметов по определенному признаку, накопление представлений о количестве, величине, геометрической форме, образование множеств, установление равенства и неравенства множеств, их соотношение с заданным образцом, проведение измерений с помощью условной мерки и на глаз, развитие глазомера.

Коррекционная работа проводится как индивидуально, так и в малых группах. Опыт проведения занятий малыми группами позволяет сформулировать некоторые рекомендации по комплектованию и организации таких групп.

Для занятий в группах подбираются дети с приблизительно одинаковой степенью интеллектуальных, двигательных и речевых нарушений.

Система коррекционной работы с детьми, больными церебральным параличом, предусматривает работу с семьей. Важными задачами в работе с родителями являются: формирование понимания особенностей психофизического развития ребенка; адекватная оценка возможностей ребенка и перспектив его развития при проведении коррекционных мероприятий в Центре медико-социальной реабилитации; определение роли семьи в воспитании и обучении ребенка с церебральным параличом.

Все родители проходят специальное обучение, которое позволяет им овладеть необходимыми знаниями в организации ортопедического и речевого режима дома и доступными им приемами коррекционной работы, направленной на развитие познавательных процессов, социальных навыков, профилактику личностных нарушений и на подготовку детей к школе.

Коррекционная направленность физического воспитания детей с НОДА

Перед началом курса занятий целесообразно провести диагностику (тестирование) моторики ребенка. В этой области существуют традиционные подходы, разработанные в школе-центре «Динамика» (г. Санкт-Петербург), и альтернативные подходы Н.Н. Ефименко (1990), для детей с легкой и средней степенью выраженности дефекта разработана программа «Путешествие в страну Здравию», для детей с сочетанием тяжелых двигательных и интеллектуальных нарушений при ДЦП разработана диагностика по программе «Солнышко» [Наумов, Токаева, 2009].

После проведенного тестирования составляется перспективная программа физического воспитания ребенка. Принцип, который необходимо учесть при этом, заключается в том, что формирование движений у ребенка должно производиться в строго определенной последовательности, а именно: начинать следует с головы, затем идут руки, руки – туловище, руки – туловище – ноги, ноги и совместные двигательные действия. При этом движения руками и ногами должны выполняться сначала в крупных суставах, расположенных ближе к туловищу (плечевой и тазобедренный), затем постепенно захватывать средние (локтевой и коленный) и далее смещаться к лучезапястному и голеностопному. Данное правило основано на онтогенетическом подходе. Далее, работа с ребенком (независимо от его возраста) должна начинаться с уровня развития двигательной сферы, на котором ребенок остановился. Кроме того, необходимо учитывать зону ближайшего развития при подборе упражнений (например: у ребенка не способного ползать, наряду с формированием ползания производить обучение стойке у опоры). На основании существующего уровня двигательного развития формулируются основные двигательные коррекционные задачи, вспомогательные двигательные коррекционные задачи и специальные коррекционные задачи.

Перед началом занятий необходимо учесть эмоциональное состояние ребенка. Дело в том, что для большинства детей характерна повышенная утомляемость. Они с трудом могут сосредоточиться на задании, быстро становятся вялыми или раздражительными, а при неудачах отказываются от выполнения задания. У некоторых детей в результате утомления может возникнуть двигательное беспокойство: они начинают суетиться, усиленно жестикулировать, гримасничать; у них появляется слюнотечение. Произвольная деятельность формируется у таких детей значительно медленнее. Многие дети достаточно ранимы, обидчивы и впечатлительны. Они болезненно реагируют на различные замечания, изменение тона голоса педагога, чутко воспринимают изменения настроения окружающих.

Учитывая вышеперечисленные особенности, можно отметить, что занятия по физическому воспитанию с данным контингентом детей необходимо проводить в сочетании с мероприятиями, направленными на общее развитии ребенка и предупреждение у него вторичных и эмоциональных отклонений.

Кроме того, для многих детей с нарушением опорно-двигательного аппарата характерно наличие страхов, которые могут возникнуть при простых тактильных раздражениях (например, при массаже), при изменении положения тела и окружающей обстановки. Некоторые дети могут бояться закрытых дверей, темноты, новых предметов. Страх также вызывают резкие изменения в общем состоянии ребенка (учащенное дыхание, повышенный мышечный тонус, насильственный движения). Многие дети из-за поражения вестибулярного аппарата боятся высоты, эта боязнь также может быть вызвана падениями при обучении стоянию или ходьбе.

Следует обратить внимание на то, что большинство детей имеют стойкие вегетативно-сосудистые и соматические нарушения; энкопрез, резкое снижение или чрезмерный аппетит, повышенную жажду, наблюдаются периодические повышения температуры при отсутствии соматических заболеваний, усиленная потливость, сосудистые спазмы – как реакция на малейшее охлаждение или болезненное раздражение.

При занятиях следует избегать длительной задержки дыхания, так как дошкольник с ДЦП не может регулировать произвольно дыхание и согласовывать его с движением. При выполнении упражнений следует обратить внимание на выдох, а не на вдох. Если дети начинают дышать через рот, необходимо снизить дозировку упражнений (объем и интенсивность физической нагрузки) При этом следует исключать случаи постоянного ротового дыхания.

Также при проведении фронтальных занятий по развитию движений следует избегать длительного пребывания в одних и тех же позах, не допускать долгих объяснений заданий, так как это утомляет детей и снижает их двигательную активность. Кроме того, не нужно чрезмерно эмоционально возбуждать детей, так как это может способствовать появлению насильственных движений (гиперкинезов).

В ходе физкультурных занятий нельзя использовать упражнения, которые могут вызывать приведение и внутреннюю ротацию бедер, сгибательно-приводящую установку верхних конечностей, асимметричное положение головы и конечностей.

Не следует также чрезмерно возбуждать детей, потому что возбуждение обычно усиливает мышечное напряжение и насильственные движения.

При стимулировании двигательных функций надо обязательно учитывать возраст ребенка, уровень его интеллектуального развития, его интересы, особенности поведения. Большинство упражнений предлагается в виде увлекательных для ребенка игр, побуждающих его к выполнению тех или иных активных движений.

Положительное влияние на развитие двигательных функций оказывает использование комплексных афферентных стимулов: зрительных (большинство упражнений проводится перед зеркалом), тактильных (поглаживание конечностей; опора ног и рук на поверхность, покрытую различными видами материи, что усиливает тактильные ощущения; ходьба босиком по песку; применение различных приемов массажа и т. д.), температурных (упражнения в воде с изменением ее температуры, локальное использование льда), проприоцептивных (специальные упражнения с сопротивлением, чередование упражнений с открытыми и закрытыми глазами).

На всех занятиях у ребенка формируют способность воспринимать позы и направления движений, а также предметы на ощупь. Большое значение имеет развитие ощущения частей тела, особое внимание уделяется формированию «чувства оси» тела.

В раннем и дошкольном возрасте естественное желание двигаться не может быть удовлетворено 20-30-минутными занятиями.

Ребенок с церебральным параличом не в состоянии самостоятельно удовлетворить свою потребность в движении, даже владея необходимыми двигательными навыками. Это связано с тем, что ребенок с очень ранними двигательными нарушениями не знает, как действовать. Кроме того, у многих детей с церебральным параличом наблюдаются общие нарушения психической деятельности, низкий уровень мотивации; они, как правило, не умеют самостоятельно организовать игру, быстро отвлекаются и утомляются. Ограниченность двигательных возможностей формирует у большинства из них чувство неуверенности, пассивность.

Малая подвижность в повседневной деятельности замедляет формирование двигательных навыков и умений, значительно обедняет двигательный опыт ребенка. Поэтому создание условий для самостоятельной двигательной активности детей с церебральным параличом является важнейшей задачей физического воспитания.

Из корригирующих комплексов наибольшее значение имеют дыхательные упражнения, способствующие психомышечному расслаблению, нормализации поз и положений головы и конечностей, развитию координации движений, функций равновесия, коррекции осанки и ходьбы, развитию ритма и пространственной организации движений.

У многих детей с церебральным параличом нарушен ритм выполнения движений, поэтому важно научить их согласовывать свои движения с заданным ритмом; многие движения полезно выполнять под счет, хлопки, музыку, ритмичные тексты. Музыка особенно благоприятно воздействует на развитие движений у детей с церебральным параличом. Так, в ходьбе, проводимой под музыку, у детей легче формируется равномерность длины шага, координация движений.

Музыкальный ритм способствует уменьшению насильственных движений, регулирует амплитуду и темп движений. Выполнение движений в заданном ритме тренирует функцию активного внимания. Музыка повышает эмоциональный тонус детей, создает у них бодрое, радостное настроение.

У детей с церебральным параличом на всех возрастных этапах отмечается снижение таких физических качеств, как ловкость, скорость, сила, гибкость и выносливость. Поэтому для них крайне важно выполнение специальных прикладных упражнений, формирующих основные двигательные навыки и умения и способствующих развитию физических качеств. К таким упражнениям относятся ходьба, бег, прыжки, лазанье и перелезание, а также различные действия с предметами (игрушками, гимнастическими палками, мячами, обручами). Детей учат правильно захватывать различные по форме, объему и весу предметы, манипулировать ими.

Методика проведения подвижных игр и упражнений с детьми с НОДА

По мнению А.А. Наумова, Ю.Г. Капрановой, игры разной подвижности являются увлекательной формой выполнения физических упражнений детьми, больными ДЦП. Ребенок активно включается в сюжет игры, становится непосредственным участником, радуется и забывает о своих дефектах.

Рекомендуются игры с использованием бега, прыжков, ползания на четвереньках, различных видов ходьбы, передвижения на вспомогательных устройствах, с быстрым изменением положений и поз тела.

Можно привести примеры следующих игр:

• при деформации стоп: «Сидячий футбол», «Кто быстрей соберет платочек пальчиками ног», «Журавли и лягушки»;

• при нарушении осанки: «Перелет птиц», «Море волнуется», «Цветные автомобили», «Поймай комара», «Лошадки»;

• при заболеваниях дыхательной системы: «Поезд», «Кто подует сильнее», «Петушок», «Гуси-лебеди»;

• на фитболах: «Не пропусти мяч», «Бездомный заяц», «Пустое место», «Цапля и лягушки», «Найди свой мяч»;

• на тренажере Гросса (практически все игры для типично развивающихся детей).

Собирать детей на игру целесообразно с помощью зазывалочек. Например:

***

Я иду с мячом в руке, Всех зову скорей к себе:

«Раз, два, три, четыре, пять! Выходи сюда играть!»

Раз, два, три, четыре, пять! Зайка к нам пришел опять.

Становитесь все играть, Будет волк нас догонять.

***

Собирайся, народ, кто в «Ловишки» идет,

Будем вместе мы играть и друг друга догонять.

***

Как у наших у ворот собирается народ.

Он зовет тебя опять с ним в «Горелки» поиграть.

***

Раз, два, три, четыре, пять, мы решили поиграть.

В «Кошки-мышки», «Городки», выходи играть и ты!

Чтобы предупредить возникновение спазмов, активизировать мыслительные процессы целесообразно применять массаж рук.

Массаж рук «Петушиная семья»

Массаж рук «Строим дом»

«Я люблю свою лошадку». Задачи: развивать у детей умения согласовывать движения в паре, умение двигаться по сигналу. Упражнять в беге (передвижениях) с поворотами, в разном направлении (по возможности, связанной со структурой двигательного дефекта).

Описание игры: конюхи запрягают лошадей (приговаривают и ухаживают каждый за своей лошадкой: «Я люблю свою лошадку, причешу ей шерстку гладко, гребешком приглажу хвостик, и на ней поеду в гости»). «Лошадки» поскакали по своим дорожкам, не наталкиваясь друг на друга. Затем конюхи уходят отдыхать, лошадки на лугу пасутся. По сигналу: «Запрягай!» – конюхи ловят лошадей (надо задеть лошадку, потом, когда она остановится – запрягать, затем скакать или просто передвигаться любым удобным способом по возможности.

Правила игры:

1. играющие меняют движения (ходьбу, бег) только по сигналу воспитателя;

2. по сигналу «Приехали!» дети меняются ролями.

Указания к проведению игры:

1. Роль водящего выполняет взрослый или продвинутый ребенок, который придумывает для лошадок различные движения.

2. Игра заканчивается, как только в паре играющих оба выполнят роль лошадки и конюха.

3. В конце игры можно отметить лучшую пару.

«Ловишка с платочком». Задачи: развивать быстроту передвижения, умение ориентироваться в пространстве, согласовывать свои действия с действиями сверстников.

Описание игры: кол-во 5-7 игроков, могут быть дети, передвигающиеся на колясках. Выбирается водящий (пятнашка), в руки ему дается яркий платочек. Остальные играющие размещаются по площадке. Водящий старается догнать игроков и задеть платочком, при этом надо сказать: «Оля(Коля) – ловишка!» Тот, кого задели, останавливается, машет платочком и громко кричит «Я ловишка!», и догоняет игроков. Игра заканчивается через 4-5 минут.

Примечание: возможны разные способы передвижения, в зависимости от возможностей игроков.

«Флажок». Задачи: развивать у детей умение выполнять движения по сигналу (по слову), быстро строиться в круг. Упражнять в ходьбе и беге (передвижениях). Развивать инициативу, сообразительность.

Описание игры: играющие стоят вдоль стены комнаты. Воспитатель берет в руки флажок и говорит «Встали дети в кружок, увидали флажок, кому дать, кому дать, кому флаг передать» предлагает по очереди детям флажок. «Выйди Оля в кружок, возьми Оля флажок, выйди, выйди, возьми, выше флаг подними». Ребенок с флажком двигается по кругу навстречу детям. «Кому дать, кому дать, кому флаг передать». Ребенок останавливается перед сверстником, кланяется ему и передает флажок. Игра повторяется 2-3 раза.

Правила игры:

1. играющие становятся в круг, а ребенок в центр круга и двигаются по кругу под стихотворный текст, ребенок двигается в противоположную сторону;

2. каждый раз играющие должны менять направление движения.

Указания к проведению игры:

1. воспитатель следит за тем, чтобы во время передвижений по кругу дети соблюдали дистанцию и интервал, а ребенок держал свой флажок поднятым вверх, чтобы на него не натолкнулись другие участники игры;

2. надо следить за тем, чтобы дети согласовывали свои движения со стихотворным текстом.

«Бездомный заяц». Цель – развивать у детей умение выполнять движения по сигналу. Упражнять в ползании, подпрыгивании, беге (передвижении удобным для ребенка-инвалида способом) по разным направлениям, в умении находить свое место.

Описание игры: на противоположных сторонах зала (площадки) расположены обручи по количеству детей. Играющие дети – зайчики – занимают домики. Без домика остается один зайчик (он бездомный). Под веселую музыку зайчики пляшут на полянке. С концом музыки все (и бездомный заяц) бегут занимать домики, кто не успел, тот становится бездомным зайчиком. Игра повторяется снова.

Правила игры:

1. убегать в домик только с окончанием звучания музыки;

2. убегать, не наталкиваясь друг на друга.

Указания к проведению игры:

1. воспитатель включает в игру добавочные сигналы «На лужайку беги», «Домик ищи»;

2. первый раз «бездомным зайцем» может быть воспитатель.

Варианты игры:

1. вместо обручей можно начертить круги по всей площадке;

2. можно выбрать двух зайцев.

Рекомендации и противопоказания к выполнению

физических упражнений

1. При выполнении корригирующих упражнений в И.П. лежа на животе, поднимаются только голова и плечи.

2. После напряженного выгибания позвоночника следует выполнять несколько глубоких наклонов туловища вперед, расслабляя и растягивая мышцы поясницы.

3. Осторожно следует выполнять упражнения на подъем выпрямленных ног в положении лежа на спине или на животе, наклоны назад. Постоянно контролировать положение головы.

4. Противопоказаны упражнения на увеличение гибкости позвоночника при сколиотической болезни, нестабильности позвоночника, дегенеративных изменениях в его суставах.

5. Упражнения на развитие гибкости можно выполнять только после формирования мышечного корсета, при наличии показаний и назначений врача.

6. Упражнения на тренажерах рекомендуется выполнять только после предварительного разогрева и разминания мышц.

Контрольные вопросы:

1. Какие психофизические и двигательные особенности характерны для детей дошкольного возраста с ДЦП (НОДА)?

2. Раскройте роль речевой функции в развитии двигательной функции для детей дошкольного возраста с ДЦП.

3. Какие методические приемы используются для активизации речевой и познавательной деятельности детей дошкольного возраста с ДЦП в процессе организации физического воспитания?

4. Какие компенсаторные механизмы используются в физическом развитии детей дошкольного возраста с ДЦП?

5. Какие условия необходимы для развития мелкой и крупной моторики детей с ДЦП?

6. Какие методы и методические приемы применяются для комплексного развития физических качеств детей дошкольного возраста с ДЦП?

7. Раскройте методические приемы коррекции и развития произвольного внимания, двигательной памяти средствами физического воспитания у детей дошкольного возраста с ДЦП?

8. Какие физические упражнения противопоказаны детям дошкольного возраста с ДЦП?