Глава 7. Психодиагностика в педагогической и медицинской практике

Психодиагностика - область психологии, в рамках которой создаются и используются в практической деятельности методы выявления и измерения индивидуально-психологических особен­ностей человека. Она сформировалась как самостоятельное направ­ление психологии лишь к началу XX столетия. В ее развитие вне­сли большой вклад такие известные ученые, как А. Бине, Ф. Гальтон, Дж. Кеттелл, Э. Крепелин, Г. Эббингауз, которые по праву мо­гут считаться ее основоположниками. В арсенале медицинского психолога на сегодняшний день имеется широкий набор методов диагностики состояния психики и поведения человека.

Самым распространенным психологическим методом является наблюдение. Несколько условно можно говорить об общем и целе­направленном наблюдении. Все специалисты, для которых объек­том профессиональной деятельности является другой человек, ис­пользуют оба вида наблюдения. Общее наблюдение позволяет вы­являть закономерности поведения пациента, по которым складыва­ется общее впечатление о нем. К невербальному (неречевому) по­ведению относят:

1) позу;

2) мимику;

3) направление взгляда;

4) жестикуляцию;

5) особенности движений.

Пионером в изучении внешних проявлений эмоций стал Ч. Дарвин, которому принадлежит классическое исследование сигнального значения пантомимики. В современной психологии суще­ствует раздел - социальная перцепция, который изучает невербаль­ное поведение человека.

Поза. Поза, осанка могут много сказать о самооценке, эмоцио­нальности, жизненной позиции, состоянии здоровья человека. Так, контролирующий ситуацию, уверенный в своих силах человек дер­жится прямо, высоко подняв голову. Человек, который хочет быть предельно точно понятым, как правило, невольно подается всем те­лом вперед, перенося центр тяжести тела на пальцы ног. Аналогич­ная поза характерна и для людей в состоянии большой заинтересо­ванности, особой сосредоточенности на предмете беседы.

В противоположность состоянию сосредоточенного внимания, когда мы вынуждены обороняться или испытываем страх, центр тя­жести тела переносится на пятки. В таких случаях говорят, что че­ловек «отпрянул назад», а про сидящего человека могут сказать, что он «врос в спинку кресла».

Несколько наклоненным вперед туловищем, позой, схожей с легким поклоном, передается особое уважение человека к собесед­нику. Такая поза встречается у людей, говорящих с лицами, кото­рые, как им кажется, явно их в чем-то превосходят, например, при разговоре с высоким начальством. Рукопожатие или иной телесный контакт при сохранении такой позы осуществляется на значитель­ном расстоянии и указывает на существование психологического барьера между общающимися людьми.

«Вжатая в туловище» голова, возникшая при этом сутулость, указывают на стеснительность человека, его неуверенность в своих силах, желание быть незаметным. Свободная походка «от бедра» у женщины может быть интерпретирована как кокетство, а у мужчи­ны - как чувство неуверенности, смущения. Выпяченная вперед грудь мужчины, так называемая «грудь колесом», указывает на же­лание подчеркнуть свою значимость или на существование психо­логических проблем, связанных с низким ростом.

Приподнятые плечи и разведенные в стороны руки указывают на чувство удивления, недоумения, некоторую растерянность из-за отсутствия возможности предпринять эффективные действия. При­поднятые плечи и руки, засунутые в карманы, воспринимаются как состояние недоумения, смешанное с чувством превосходства.

Руки, скрещенные на груди, являются признаком оборонитель­ной позиции собеседника. Руки, сжатые в кулаки, указывают на на­растающее у человека раздражение, решимость действовать, на его

авторитарность. Пальцы, сложенные в замок - признак внутренней закрытости для общения.

Экспрессия яйца. Важным коммуникативным каналом являет­ся экспрессия лица. Однако всегда следует помнить о существова­нии значительных половых и культуральных отличий в экспрессии человеческого лица. В целом у женщин более выразительная мими­ка. У представителей «западных» культур более богатая мимика, чем у представителей «восточных» культур. У многих народов вос­тока не принято внешне бурно проявлять свои эмоции. У жителей южных регионов более выразительные экспрессия лица и жестику­ляция, чем у северян.

Например, у японца (не следующего «западным» нормам пове­дения) улыбка может быть проявлением состояния крайнего психо­логического дискомфорта. У россиян тоже могут возникать сход­ные мимические реакции. Например, ребенок, застигнутый взрос­лыми в момент явного нарушения каких-либо правил поведения, не знающий как выйти из затруднительного положения, может от не­удобства начать улыбаться. У россиян внешние проявления такого психического состояния называют «жалкой улыбкой».

Следует отметить, что последние двадцать лет, в связи с разви­тием средств телекоммуникации, у представителей различных на­родов невербальные проявления психических состояний, в том чис­ле экспрессия лица, стали различаться меньше.

Для россиян, находившихся длительное время под влиянием как «западной», так и «восточной» цивилизации, характерна сдер­жанность в проявлении эмоций. Для нас не типично демонстратив­ное проявление эмоций (особенно положительных), что, например, является нормативной формой невербального поведения северо­американцев. Если проявлением доброжелательности у североаме­риканцев считается широкая открытая улыбка, то у россиян знаком позитивного расположения к собеседнику являются экспрессивные признаки внимания. Улыбка в этом случае допустима, но очень сдержанная и непродолжительная. Очень широкая улыбка, особен­но в сочетании с поднятыми бровями, у россиянина скорее всего вызовет ощущение притворства, неискренности, возможно, оставит неприятное впечатление.

Приподнятые брови, широко раскрытые глаза, сдержанная улыбка интерпретируются как удивление, простодушная радость. Асимметричная улыбка, когда один угол рта приподнят, а другой опущен, особенно в сочетании с приподнятой одной бровью, воспринимается как надменность или скептическое отношение к сло­вам собеседника, граничащее с неуважением к его мнению. Высоко поднятая голова, поднятые брови, широко раскрытые глаза и рот опознаются как проявления удивления. Приподнятый подбородок, поднятые брови, пристальный взгляд могут означать раздражение из-за необходимости повторять одно и то же множество раз.

Человек не рождается с широкой палитрой эмоциональных ре­акций и экспрессивных выражений лица, характерных для взрос­лых людей. У грудного ребенка (конечно, в случае отсутствия по­вреждений иннервации мышц лица) нельзя наблюдать экспрессив­ные проявления таких эмоций, как, например, ирония или надмен­ность. Раньше других на лице ребенка можно наблюдать проявле­ния отрицательных, слабо дифференцированных по модальности эмоций, сопровождающих плачь. Несколько позже появляется улыбка. Все богатство экспрессивных проявлений формируется по­степенно, в процессе социализации ребенка. Индивидуальные раз­личия могут варьировать в очень широком диапазоне.

Взгляд. Другой важной составляющей невербального поведе­ния человека является выражение глаз, направление взгляда. Суще­ствуют значительные культуральные различия в интерпретации прямого визуального контакта. У ряда народов востока присталь­ный взгляд является проявлением агрессивности. В свою очередь, россиянин может почувствовать себя дискомфортно во время пуб­личного выступления перед группой японцев, так как большинство присутствующих будет слушать докладчика потупив взгляд. Для россиянина отсутствие визуального контакта со слушателем явля­ется признаком невнимательности, несогласия, скрытого сопротив­ления, неодобрения. Взгляд в сторону интерпретируется нами как внешнее проявление сомнения.

Напротив, прямой визуальный контакт с собеседником способ­ствует взаимопониманию, создает впечатление открытости собе­седника, добавляет убедительности произносимым им словам. В русском языке есть выражения: «глаза - зеркало души»; «правди­вый взгляд»; «честные глаза»; «пронизывающий взгляд». В случае явного обмана говорят: «бесстыжие глаза»; «врет, глядя в глаза» и т.д. Однако слишком длительный визуальный контакт может раз­рушить коммуникативный акт, вызвать негативную эмоциональ­ную реакцию или даже раздражение. Продолжительный по време­ни взгляд может интерпретироваться как признак недоверия, по­пытки уличить в нечестности, желание обнаружить недостатки, признак интеллектуальной ограниченности. В этих случаях гово­рят: «разглядывает», «пялится», «таращится»; «уставился как удав на кролика»; «тупо уставился» и т.д. Особенно чувствительными к длительному визуальному контакту бывают лица с высокой тревожностью, которых длительным взглядом можно вывести из со­стояния эмоционального равновесия. В целом, откровенное разгля­дывание партнера по беседе считается невежливым поведением. (Конечно, речь не идет об исследовании симптомов заболевания).

Жестикуляция. Моторика в целом и жестикуляция человека в частности существенно дополняют картину индивидуальных осо­бенностей пациента. По локомоциям можно судить о культуральной идентификации собеседника, полученном им воспитании, функциональном, психическом состоянии, иногда даже о характере профессиональной деятельности. Во время беседы двигательные реакции партнеров выполняют функцию обратной связи. Интер­претация психического состояния по двигательным реакциям воз­можна даже в случаях, когда собеседник старается тщательно скрыть свои мысли и эмоции. Именно в таких случаях наблюдатель обращает особое внимание на невербальные реакции. Язык тела опознается нами как сознательно, так и бессознательно.

Так, рукопожатие теплой сухой рукой, развернутой ладонью вверх, производит впечатление желания достичь позитивного взаи­моприемлемого соглашения, открытости. Движения руками с рас­крытыми ладонями подкрепляют эффект доброжелательного отно­шения к собеседнику. Прищуривание глаз, потирание подбородка, пощипывание переносицы с закрытыми глазами служат признаком поиска решения проблемы, припоминания. Несколько наклоненная набок голова указывает на интерес к словам говорящего человека. Неподвижная поза в сочетании с поворотом головы в сторону собе­седника и прямым визуальным контактом являются признаками внимания к получаемой информации. Неподвижная поза, иногда в сочетании с манипуляциями мелким предметом и его вниматель­ным разглядыванием, указывает на желание скрыть свой интерес к обсуждаемой проблеме. Манипуляции с очками (их снятие, тща­тельное протирание, медленное одевание), с сигаретой (медленное извлечение пачки из кармана, извлечение сигареты и сосредоточен­ное ее разминание, поиск зажигалки, раскуривание сигареты) и т.д. - признаки дефицита времени, его растягивание для принятия важ­ного решения. Теребление платка или одежды является признаком волнения и неуверенности. Стряхивание пылинок с одежды, поглядывание на часы означает желание как можно быстрее прекратить беседу. Подпирание подбородка указывает на сомнение, критическое отно­шение к словам говорящего, скуку.

Некоторые типичные поведенческие реакции. Как и у жи­вотных, в человеческом сообществе имеет большое значение дис­танция и расположение относительно друг друга партнеров по об­щению. Различают расстояние интимного общения (до 50 см); дис­танцию неформального общения хорошо знакомых людей (от 50 см до 1 м 20 см); расстояние формальных контактов (от 1 м 20 см до 4 м); дистанцию публичного выступления (свыше 4 м). Указанные значения носят относительный характер и могут изменяться в зави­симости от места проживания разговаривающих людей. У лиц, про­живающих в мегаполисах и привыкших к перемещению на общест­венном транспорте в часы «пик», значения дистанций всех указан­ных форм контактов могут быть меньше. У лиц, проживающих в местах с меньшей плотностью населения, эти показатели гораздо больше.

Когда человек заводит разговор на личную тему или пытается наладить дружеские отношения, он неосознанно сокращает дистан­цию между собой и собеседником. В случае если человек старается сохранить отношения формальными или официальными, он увели­чивает эту дистанцию. Такие особенности поведения получили свое отражение в выражениях «быть накоротке с кем-либо»; «со­блюдать дистанцию» и т.д.

Нарушение дистанции между людьми, вступающими в соци­альные контакты, может приводить к нежелательным, иногда серь­езным конфликтам. Так, внедрение визитера в зону интимного про­странства служащего, например при подаче документов на под­пись, может быть истолковано как явная бесцеремонность. При разговоре с сидящим собеседником не рекомендуется подходить к нему очень близко. Это может вызвать у него ощущение униженно­сти, психологического давления. Не следует подходить к собесед­нику сзади и (или) стоять у него за спиной. Это может его раздражать.

Во время официального разговора собеседникам лучше разме­щаться за столом друг против друга. Во время сложного разговора лучше садиться за смежные стороны стола. Расположение друг к другу в пол-оборота позволяет реже смотреть друг другу в глаза. Неформальные беседы лучше проводить, сидя с одной стороны стола.

Информативными являются особенности перемещения людей по комнате. Так, быстрая ходьба «туда—сюда» указывает на явное волнение человека. Медленное хождение по помещению с «засты­ванием на месте» означает, что человек обдумывает какой-либо во­прос, находится в состоянии принятия решения. И в том, и в дру­гом случае его не стоит прерывать. Следует подождать, когда он сам начнет говорить.

Студентам следует помнить о некоторых особенностях психо­логии преподавателя. Учащиеся, сидящие за первой партой, перед преподавателем, воспринимаются как очень старательные. Уча­щиеся, занимающие места в задних рядах или у двери, воспринима­ются как плохие студенты. В действительности человек, занимаю­щий место за первой партой, может искусно имитировать заинтере­сованность предметом, а предпочтение места в последнем ряду и у двери часто является признаком повышенной тревожности челове­ка, неуверенности в себе.

Речевое (вербальное) поведение. Не меньшее значение имеют особенности и содержание вербального поведения (речи) человека. Наиболее информативными его характеристиками являются:

1) громкость и темп, плавность речи;

2) особенности использования глагольных форм, личных ме­стоимений, существительных, прилагательных и наречий;

3) словарный запас, паузы, повторения, заикание, оговорки;

4) четкость изложения мысли, уверенность в ответе;

5) стереотипность мыслей, шаблонность (оригинальность) су­ждений;

6) предпочитаемые темы беседы: успех, крушение надежд, аг­рессивность, тревога, конфликт, наказание, оказание и при­нятие помощи, эскейпизм (избегание), сенсорное удоволь­ствие, пассивность, чувство неполноценности и т.д.

Доминирование в речи долженствований (я обязан..., мне не­обходимо..., мне нужно...) обычно означает неосознанную защиту от психической травмы, желание следовать принятым нормам и приказам. Частое использование сравнительной степени («чаще-реже», «больше-меньше») указывает на затрудненное, недостаточ­но дифференцированное восприятие проблемной ситуации. Ис­пользование широких обобщений («все», «многие») является при­знаком защиты патопсихологического симптома. Паузы в речи человека или задержки с ответом обычно вызва­ны припоминанием, продумыванием ответа и формулировки, про­явлением сопротивления, негативизма, желанием скрыть или обма­нуть, попыткой угадать «правильный» ответ на вопрос. Семантиче­ские неточности в речи, как правило, вызваны алекситимией (не­способностью высказать свою мысль) или желанием что-либо скрыть. Паузы часто являются признаком сильных душевных пере­живаний. Уточнить причину паузы и затруднений в ответе можно по изменившейся экспрессии лица, пантомимике, направлению взгляда, ритму и глубине дыхания, моторике и т.д.

Педагогов, врачей, а также медицинских психологов могут осо­бо интересовать некоторые детали психического состояния пациен­та, сохранность краткосрочной и долговременной памяти, адекват­ность интеллектуального развития и т.д. Уточнение указанных осо­бенностей поведения называется целенаправленным наблюдением.

Другим важным методом исследования является интервью. Его можно определить как процесс получения информации при устном опросе, который проводится с целью уточнения значимых проблем, личностных черт, особенностей протекания заболевания, приемов социальной адаптации пациента. Такая информация мо­жет существенно повлиять на выбор методов лечения.

Интервью может проводиться в свободной или стандартизиро­ванной форме. Свободное интервью является хорошим способом достижения релаксации, которая возникает в результате откровен­ного разговора с врачом. Недостатком свободного интервью явля­ется его продолжительность и частая противоречивость высказыва­ний пациента. Свободное интервью, как правило, занимает много времени и нередко имеет низкую информативность из-за перегру­женности эмоциональными переживаниями. Однако это эффектив­ный способ снятия стресса, достижения чувства удовлетворенности визитом к врачу.

Напротив, стандартизированное интервью по времени мо­жет быть очень кратким, но информативным. Его недостатками яв­ляются: частое нарушение эмоционального контакта с пациентом, включение у пациента механизмов психологической защиты, ос­ложняющих доверительное общение с врачом, чувство неудовле­творенности после визита к врачу.

Проведение интервью требует навыков составления планов встречи, постановки и тщательного подбора выражений и формулировок, модуляций голоса, пауз, широкой палитры ответных пове­денческих реакций врача.

При этом должны учитываться: образовательный уровень и профессиональная принадлежность, знание возрастных, половых, культуральных, социальных особенностей людей, с которыми па­циент себя идентифицирует. Помимо получения информации, ин­тервью может проводиться с целью уточнения и проверки гипоте­зы, с целью информирования пациента.

При постановке вопросов следует избегать оценочных суждений.

Важно подмечать, легко ли пациент говорит, легко ли перехо­дит от предложения к предложению, от мысли к мысли, от одной темы к другой, следить за характером возникающих ассоциаций.

Пациенту может быть оказана психологическая помощь в виде вопроса, уточняющего причины затруднений. Ему может быть пре­доставлено дополнительное время для обдумывания ответа. Очень важно создать ситуацию безопасности для пациента.

Если вербальный контакт установить не получается, можно попытаться установить письменный, жестовый или тактильный контакт (например, положить руку на плечо пациента).

При проведении интервью решаются следующие задачи:

1) уточняются симптомы заболевания;

2) уточняется круг значимых психологических проблем;

3) анализируется жизненная ситуация и жизненный путь;

4) анализируются ожидания пациента;

5) проводится контент-анализ речи;

6) исследуются невербальные формы поведения;

7) формируется и проверяется гипотеза о психическом состоя­нии пациента;

8) совместно с пациентом обсуждаются пути социальной адап­тации;

9) проводится психотерапевтическое воздействие.

При проведении беседы возможны нарушения контакта с па­циентом. Причинами этого могут быть фиксация беседующих на личных отношениях, а не на обсуждаемом вопросе; несовпадение репрезентативных систем врача и пациента; оценочная позиция врача, осознанная или бессознательная попытка навязать собствен­ную систему ценностей; пессимистический прогноз исхода заболе­вания; демонстрация превосходства; формальное участие, объект­ный подход к пациенту (отношение к человеку как к объекту профессионального воздействия, а не как к личности); нарушение ком­муникативных норм и дистанции в общении с пациентом; наличие у врача «синдрома эмоционального выгорания». Все эти причины могут приводить к конфликтам с пациентом.

Нарушения межличностных контактов могут быть ликвидиро­ваны психологическими методами. Начинать надо с анализа ошибок собственного поведения, уточнения причин, вызвавших потребность в самоутверждении и манифестаций собственных моральных ценно­стей. Восстановить профессиональные взаимоотношения с пациен­том иногда можно, сменив способ взаимодействия с пациентом, ис­пользовав более удобные для него формы коммуникации.

Существуют и другие психологические методы исследования.

Анкетирование - составление письменного самоотчета по предложенной врачом программе.

Исследование продуктов психической деятельности челове­ка и его разновидность - психобиографический метод. Указан­ный метод позволяет воссоздать некоторые психические харак­теристики индивида, судя по результатам его деятельности. На­пример, воссоздать личностный портрет человека можно по его письмам, книгам, картинам, изделиям и т.д. Данный метод ши­роко применяется в профессиографии, психологической и пси­хофизиологической экспертизе. Для более точного понимания внутренней картины болезни пациента, его представлений об окружающем мире и самом себе психиатры часто организуют выставки живописи своих пациентов.

Эксперимент - способ сбора фактов в специально организован­ных условиях. Различают лабораторный и естественный экспе­римент.

Тест является методом, который сформировался в рамках пси­хологии. Слово «тест» имеет английское происхождения (test) и переводится как задача, задание. Обычно тест - это система не­скольких заданий, позволяющих измерять уровень развития оп­ределенного психического качества, состояния, процесса или свойства.

Полиграфия - одновременная регистрация вербальных (словес­ных) ответов и безусловно рефлекторных физиологических реак­ций, сопровождающих эти ответы.

Компьютерная диагностика - методы прогнозирования функ­ционирования и развития психических процессов, состояний и свойств.

Поговорим подробнее о психологических тестах. Важной осо­бенностью профессионального теста является его валидность, а также существование хорошо проверенных норм.

Валидность отражает степень информативности теста в отно­шении исследуемого психического свойства. Другими словами, ва­лидность указывает, в какой степени результаты теста отражают состояние изучаемой психической функции.

Тестовые нормы - это статистически обоснованные количест­венные границы качественных различий исследуемого психическо­го образования. Они являются основаниями для содержательной характеристики количественных результатов тестирования, крите­риями, позволяющими отнести полученный результат к той или иной описательной категории. Например, признать психическое развитие ребенка соответствующим его возрасту или нет.

Нормы проверяются на больших группах людей с применени­ем статистических методов обработки значительных массивов дан­ных. В профессиональной психологической практике могут приме­няться лишь тесты, прошедшие тщательную проверку и признан­ные надежными.

Существуют различные типы тестов. Их уже так много, что возникла необходимость создания специального справочника [13]. Тесты могут быть классифицированы по нескольким принципам, например: по принципу построения теста {вопросники, тесты-за­дания, проективные тесты); по способу сбора информации {ин­дивидуальные и групповые); по времени, которое необходимо для сбора информации {экспресс-тесты и тесты для стационаров); по степени информированности испытуемого {для неосведомлен­ных и осведомленных испытуемых); по количеству возможных применений {применимые один или несколько раз) и т.д.

Тесты, применяемые в медицинской психологии, можно рас­пределить по нескольким группам.

Критериально-ориентированные тесты - испытания соот­ветствия человека или группы людей определенному условию, на­пример выявление годности или негодности состояния здоровья призывника для прохождения службы в армии.

Тесты достижений позволяют определять степень выражен­ности того или иного симптома или синдрома. Строго говоря, дан­ный тип тестов может рассматриваться как развитие, уточнение ис­пытаний первого типа. В этих тестах не только констатируется факт наличия того или иного синдрома или личностной черты, но и устанавливается степень его (ее) выраженности.

Тесты измерения интеллекта (в зависимости от того, что мы понимаем под интеллектом) позволяют определять умственное раз­витие, уровень осведомленности пациента, компетентности в соци­альных контактах (социальный интеллект), умение устанавливать причинно-следственные связи и т.д.

Данный тип тестов широко применяется для оценки степени соответствия умственного развития возрастным нормам, уточнения степени опережения (акселерации) или задержки психического раз­вития, характера имеющихся отклонений от нормы, например в ре­зультате черепно-мозговых травм и т.д.

Процедуру измерения интеллекта целесообразно повторять многократно. Особое значение это имеет в дошкольный и школь­ный периоды, при определении готовности ребенка к школе. По­добная процедура в старческом возрасте проводится для оценки динамики возрастных изменений в психике человека, степени его социальной компетентности, способности позаботиться о себе.

Указанные измерения в зрелом возрасте могут иметь значение при профотборе, при проведении судебной экспертизы и ряде дру­гих случаев.

Данный тип тестов не вскрывает причин достижения того или иного уровня умственного развития. Для их уточнения проводятся дополнительные исследования.

Личностные тесты предназначены для изучения устойчивых особенностей индивида, сформированных в результате взаимовлия­ния анатомо-физиологических особенностей человека и устойчи­вых свойств, сложившихся под воздействием социальной среды. Так как в современной психологии отсутствует общепринятая тео­рия личности, можно встретить тесты, которые позволяют изме­рять самые разные психические образования. Однако независимо от того, какие характеристики измеряются, они могут быть пред­ставлены в виде личностного профиля (факторный подход) или ус­тойчивого синдрома (синдромальный подход).

Личностный профиль - это график, на котором представлены значения по всем измеренным переменным (рис. 1). На одном гра­фике могут быть представлены личностные профили нескольких человек. Такие личностные профили позволяют достаточно точно описать индивидуальность пациента.

Определенное прогностическое значение имеют показатели по каждому личностному фактору в отдельности, однако наиболее ин­формативно соотношение значений по нескольким или даже по всем измеренным переменным. Например, в тесте Кеттелла 16PF -это значения по шестнадцати первичным шкалам и четырем вто­ричным факторам, а в тесте MMPI - это значения по трем-восьми оценочным шкалам, а также по десяти-тринадцати (и более) клини­ческим характеристикам.

Некоторые личностные тесты применяются в психологической и клинической практике особенно часто. К ним относятся тест Кеттелла 16PF, тест MMPI, тест Айзенка, ПДО Личко и ряд других методик.

Результаты, которые получены при помощи разных тестов, мо­гут быть сопоставлены, т.к. данные в них представлены в значениях, пригодных для статистической обработки (баллах, стенах и т.д.).

Проективные тесты - методы изучения индивидуальных осо­бенностей пациента, основанные на анализе продуктов деятельно­сти испытуемого при интерпретации многозначных по содержанию сенсорных стимулов. Свободные ассоциации возникают по опреде­ленным законам и отражают личный опыт человека, состояние его психического и соматического здоровья. Эти свободные ассоциации анализируются по определенной схеме: учитывается лексический состав, объем и темп речевой продукции пациента. По этой инфор­мации делается вывод о его личностных особенностях и особенно­стях имеющегося у него заболевания. Наиболее известными мето­диками, относящимися к данной группе, являются: Пятна Роршаха [6]; Тематический апперцептивный тест (ТАТ), ассоциативный экс­перимент, рисуночный тест «Несуществующее животное» [7] и др.

Возникает вопрос о том, какая метрика пригодна для измере­ния психических свойств, и как сопоставлять результаты, получен­ные при помощи различных тестов. Так как измеряемые психиче­ские характеристики не являются наименованными, наиболее рас­пространенной единицей измерений, принятой в психологии, явля­ется балл. В тестах также иногда применяются производные бал­лов - стены.

Естественно, что если при измерениях применяются оценки в каких-то условных единицах (по отдельным тестам можно набрать 10, 100 баллов), то должна существовать определенная шкала (или система шкал), на которой откладываются эти баллы при количест­венном описании психического качества или симптома.

Существу­ет несколько классификаций психометрических шкал.

1. Шкалы можно разделить на монополярные и биполярные. На мо­нополярных (однополюсных) шкалах измеряется только одна пси­хическая переменная, чаще всего от нуля до какой-то условной ве­личины, как это делается при измерении интеллекта. В психологии значительно чаще применяются биполярные шкалы (двухполюс­ные). С их помощью одновременно измеряется два психических образования. В этом случае один полюс соответствует максималь­ной выраженности одного" качества, а второй, противоположный ему, полюс соответствует максимальной выраженности какого-то иного качества. Так, в тесте Айзенка личность пациента, наряду с прочими характеристиками, описывается по биполярной шкале «Эмоциональная стабильность - нейротизм».

2. Шкалы можно разделить на ортогональные и сопряженные. По характеру связи между собой шкалы могут быть рядоположенными, не связанными между собой. В этом случае принято их называть ортогональными шкалами. Так, шкала оценки эсте­тической привлекательности зубного ряда не имеет значимой корреляционной связи со шкалой выраженности гипоманиакального синдрома. Однако бывают случаи, когда шкалы связаны некоторой корреляционной зависимостью, т.е. изменение значе­ния измеряемого свойства по одной шкале означает изменение другого психического свойства и, соответственно, проявляется в виде сдвигов значения по другой шкале. В этом случае шкалы называются сопряженными. Так, образовательный уровень па­циента связан отрицательной корреляционной связью с его вер­бальной внушаемостью [40].

3. Психометрические шкалы могут быть разделены на нольмерные, одномерные и многомерные. Нольмерным шкалированием на­зывается процедура определения самого факта присутствия того или иного симптома или значимой личностной черты (напри­мер, имеют место дефекты речи в результате перенесенного ин­сульта или нет). При одномерном шкалировании измеряется только одна отдельно взятая характеристика (например, степень экстравертированности-интровертированности больного). Мно­гомерное шкалирование предполагает описание индивидуаль­ных особенностей пациента одновременно по нескольким шка­лам, как это делается, например, в тесте MMPI.

4. Известный психофизик С.С. Стивене, предложил свою класси­фикацию, включающую четыре типа психометрических шкал: наименования, порядка, интервалов, пропорциональности.

4.1. Если данные удовлетворяют шкале наименования (номи­нальные данные), то это означает, что их можно распреде­лить по нескольким качественно отличным группам. Обычно такие шкалы применяются в критериально-ориен­тированных тестах. Например, у одной группы пациентов наблюдаются определенные синдромы (симптомы), а у другой - нет.

4.2. Если полученная информация удовлетворяет требованиям шкалы порядка (ординальные данные), то выраженность отмеченных синдромов (симптомов) может быть описана не только качественно, но и количественно. Например, у одного пациента симптом выражен в большей степени, а у другого - в меньшей.

4.3. Соответствие данных требованиям шкалы интервалов (интервальные данные) предъявляет к ним еще более строгие требования: на шкале вводится некоторая метрика. Например, интервал между 36,6 и 36,7°С равен интервалу между 37,2 и 37,3°С.

4.4. Данные, соответствующие свойствам шкалы отношений (пропорциональности), связаны системой более или ме­нее сложных взаимосвязей, которые и определяют харак­ тер качественных и количественных изменений свойств исследуемых объектов.

Наиболее известным методом измерения личностных черт яв­ляется тест MMPI: Миннесотский многокритериальный лично­стный опросник (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) [98]. MMPI продолжительное время остается одним из основых инстру­ментов исследования личности в норме и патологии. В настоящее время развиваются и детально проверяются его новые версии: MMPI-2 и MMPI-A (подростковый вариант). Русскоязычный вари­ант теста получил название СМИЛ (Стандартизированное много­критериальное исследование личности). Имеется несколько рус­скоязычных вариантов этого теста. Наиболее полная версия состо­ит из 550 утверждений. Широкое распространение получила и бо­лее короткая версия, состоящая из 384 утверждений [7]. Более крат­кие варианты теста, например Mini-Mult, содержат только 71 утвер­ждение и могут использоваться для решения ограниченного ряда прикладных задач. Структура теста MMPI. MMPI начали использовать в 40-х -начале 50-х годов. В среде медиков в то время нарастала неудовле­творенность субъективизмом описания пациентами внутренней картины заболевания. И тогда у специалистов Миннесотского уни­верситета возникла идея формализовать и максимально стандарти­зировать описание пациентом своего состояния и, вместе с тем, обеспечить максимально подробное описание личностных особен­ностей и нюансов психического состояния.

Для создания теста был применен принцип алфавита. Суть его состоит в том, чтобы использовать очень ограниченный набор ис­ходных единиц. Полнота и богатство описания синдрома достига­ются за счет составления комбинаций из ограниченного числа ис­ходных элементов. Аналоги использования этого принципа можно встретить, например, в европейских языках. Так, в русском алфави­те 33 буквы, а в английском - только 26 букв. Однако это не меша­ет составлять очень точные и подробные описания внутреннего ми­ра человека. Доказательством тому является мировая литература.

Приступая к реализации идеи составления минимального, но ис­черпывающего набора симптомов, из которых можно было бы соста­вить любые по сложности синдромы психических состояний в норме и патологии, сотрудники Миннесотского университета обратились к большой группе ведущих врачей и психологов - специалистов в раз­личных областях медицины. Их попросили прислать список наибо­лее часто встречающихся жалоб, с которыми обращаются к ним па­циенты. Причем эти типичные симптомы требовалось указать без использования научной терминологии, в тех выражениях, в которых их описывают сами пациенты. В результате авторами теста была со­брана обширная база данных, которые затем подверглись проверке на синонимичность. После тщательного анализа и отбора симптомов для теста было оставлено минимальное, но исчерпывающее их чис­ло. От испытуемого требуется указать, имеются ли эти симптомы у него (ответить на каждое утверждение да/нет).

Современные версии теста вполне соответствуют поставлен­ной задаче. Они проверены во многих клинических исследованиях и могут использоваться для диагностики личностных черт и син­дромов как в норме, так и в патологии.

Наиболее полные русскоязычные варианты теста состоят из 550 и 377 утверждений - наиболее часто встречающихся высказываний пациентов относительно своего состояния, сведений из авторитетных клинических руководств и ранее использовавшихся диагностических опросников. Индексы рассчитываются по оценочным шкалам, пред­назначенным, в первую очередь, для проверки достоверности полу­ченных данных, и нескольким клиническим шкалам. Все эти индексы могут быть представлены в виде личностного профиля (рис. 1). Вари­ант теста из 377 утверждений [7] состоит из трех оценочных шкал (L, F К) и десяти основных диагностических шкал (1-0).

Оценочные шкалы. Эти шкалы используются для установле­ния достоверности собранной информации.

Шкала L. Образована из утверждений, в которых деклариру­ются социально одобряемые, но часто не соблюдаемые этические или иные нормы поведения. Например: «Я всегда говорю только правду». Положительный ответ на такие утверждения расценивает­ся как стремление испытуемого выглядеть в глазах врача макси­мально благоприятным образом, так как демонстрирует строгое следование принятым в обществе социальным нормам.

Шкала F. Высокие значения по данной шкале встречаются при случайных ответах испытуемого или намеренном искажении результатов. Такие данные обычно признаются недостоверными и выбраковываются.

Шкала К. Данная шкала позволяет отделить скрытных пациен­тов, старающихся не обнаружить патопсихологические симптомы, от людей демонстративно откровенных, обнажающих свои проблемы. Данные этой шкалы учитываются, т.е. являются поправочными коэффициентами для пяти основных клинических шкал.

Клинические шкалы.

Первая шкала (ипохондрии, Hs) - предназначена для выявле­ния пациентов, склонных проявлять повышенное беспокойство в от­ношении своего здоровья. Иногда такая мнительность может прини­мать болезненный характер. Высокие показатели по данной шкале обычно имеют люди с астеноневротическим типом личности.

Вторая шкала (депрессии, D) - позволяет идентифицировать людей с гипотимическим типом личности, для которых характерны депрессивные тенденции.

Третья шкала (конверсионной истерии, Ну) - предназначена для выявления людей, для которых характерно использование сим­птомов соматического нарушения как способ выхода из сложных социальных ситуаций.

Четвертая шкала (асоциальной психопатии, Pd) - позволя­ет установить лиц с психопатоподобным поведением. Они могут нарушать принятые нормы поведения. Причем личный негативный опыт не корригирует поведение.

Пятая шкала (шкала мужских и женских черт характера, MJ) - отражает степень соответствия психических и поведенческих реакций биологическому полу, эталонам поведения, принятым в данной социальной среде.

Шестая шкала (шкала паранояльности, Ра) - выявляет лю­дей с паранояльным типом личности, характеризующимся, наряду с различными формами «сверхценных» идей, более или менее вы­раженной подозрительностью и ригидностью мышления.

Седьмая шкала (шкала психастении, Pi) - выявляет лиц тре­вожно-мнительного типа, для которых характерны разнообразные страхи и подозрительность.

Восьмая шкала (шкала шизоидности, Sc) - позволяет выяв­лять лиц шизоидного склада, личностей, для которых характерны аутистические реакции.

Девятая шкала (шкала гипомании, Ма) - позволяет иденти­фицировать лиц с гипертимным типом личности, для которых ха­рактерно отрицание тревоги, существования каких-либо затрудне­ний и импунитивное поведение (признание собственной или чьей-либо вины).

Нулевая шкала (шкала социальной интроверсии, Si) - выяв­ляет две группы лиц. Первая группа объединяет людей, стремящихся к широкому кругу социальных контактов (экстравертов). Вторая включает людей, предпочитающих одиночество, сосредото­ченных больше на собственных переживаниях и внутреннем мире (интровертов).

Помимо перечисленного основного набора шкал, в MMPI пре­дусмотрено большое число дополнительных шкал, предназначен­ных для самых различных диагностических целей в патопсихоло­гии, психиатрии, профориентации и профотборе.

MMPI-2 представляет собой дальнейшее развитие базового ва­рианта теста. На данном этапе осуществляется сопоставление диаг­ностических возможностей MMPI и MMPI-2. По имеющимся дан­ным (Svanum, Mcgrew, 1996), прогностическая точность обеих вер­сий данного теста достаточно высока, т.е. обе версии теста являют­ся эффективными методами диагностики личностных особенностей и функциональных состояний.

Диагностика посттравматических стрессовых нарушений (ПТСН) является одной из областей эффективного применения тес­та. В MMPI-2 для этого существуют специальные шкалы: шкала ПТСН Шленгера и шкала ПТСН Кина. Первая из них предназначе­на для дифференциации людей здоровых от людей с синдромом ПТСН, вторая - для дифференциации лиц с ПТСН от людей, стра­дающих психиатрической патологией.

В последнее время разработан еще один вариант данного тес­та, получивший название MMPI-A, предназначенный для подрост­ков [93]. Для данной версии теста разработаны дифференцирован­ные возрастные нормы отдельно для юношей и девушек младшего возраста, а также 14, 15, 16, 17 и 18 лет, имеющих образование не менее шести классов. Помимо базовых шкал, MMPI-A также вклю­чает большое число дополнительных субшкал, пригодных для ре­шения узких диагностических задач.

MMPI-A обладает как диагностическими возможностями ос­новного варианта (например, показатели валидности и клинические шкалы), так и совершенно новыми специфическими характеристи­ками, учитывающими особенности современных подростков. Он состоит из 478 утверждений и требует 60 минут для заполнения. Значения по основным оценочным и клиническим шкалам могут быть получены при заполнении первых 350 утверждений.

Данная версия теста предназначена для уточнения диагноза в особо сложных случаях, планирования лечения в условиях стацио­нара, специализированных клиник, школьных консультаций, частной практики, для разработки индивидуальных коррекционных программ на дому.

MMPI-A учитывает язык и возрастные особенности подрост­ков. Например, новые шкалы позволяют вскрывать такие специфи­ческие подростковые проблемы, как отношения в семье, школе, ха­рактер химической зависимости. Так, шкала «Потенциальной склонности к наркомании» (Addiction Potential Scale) состоит из 39 утверждений, в которых рассматриваются типичные жизненные си­туации, ассоциирующиеся с употреблением средств, которые при­водят к наркотической зависимости.

Существует возможность двусторонней конвертации значений Т-показателей MMPI и MMPI-2, а также MMPI и MMPI-A.

Основы интерпретации. В данном контексте не могут быть подробно рассмотрены все имеющиеся в литературе варианты пси­хологических профилей. Ограничимся указанием на следующие правила, несоблюдение которых приводит к ошибочным выводам.

1. Диагностический профиль следует рассматривать как единое целое. При этом особое внимание следует уделять соотноше­нию показателей по нескольким шкалам, тогда как абсолют­ные значения по отдельным шкалам играют меньшую роль.

2. Значения по отдельным шкалам следует интерпретировать не столько на основе средних значений, сколько с учетом сущест­вующих культуральных, возрастных, половых и профессио­нальных норм.

3. Психологический профиль не может рассматриваться в каче­стве основания постановки окончательного диагноза. Он лишь позволяет уточнить личностные особенности и психическое состояние человека.

Сложившееся психическое состояние и синдром личностных качеств не являются неизменными и претерпевают постоянные из­менения.

Полученные в экспериментальнных условиях индивидуальные профили обладают уникальностью, поэтому описанные в литерату­ре «типичные» психологические профили могут рассматриваться лишь как ориентиры, с которыми в большей или меньшей степени схожи профили конкретных людей.

Приведенные выше принципы содержательной интерпретации личностных профилей можно показать на следующем примере. MMPI позволяет измерять функциональное состояние и личностные особенности людей с хроническим болевым синдромом [94]. различают следующие четыре типа таких личностных изменений: 1) Р; 2) А; 3) I; 4) N; возможны случаи отсутствия таких изменений (тип 0). Тип Р является наиболее выраженным. Он проявляется в значительном подъеме значений профиля по всем шкалам. Пациен­ты, относящиеся к данному типу, обычно имеют минимальный уровень образования, часто являются безработными, имеют низкий уровень доходов, жалуются на тяжелый стресс, который проявляет­ся на физиологическом, психологическом и социальном уровнях.

Для личностного профиля людей типа А по шкалам Hs, D и Ну характерна аркообразная кривая с вершиной на шкале D. У лиц данного типа не отмечаются какие-либо особенности в социальном положении. Для личностного профиля типа I характерно значи­тельное повышение по шкалам Hs, D и Ну («невротическая триа­да»). Для этой группы людей характерна длительная история хи­рургического лечения и госпитализации. Личностный профиль ти­па N характеризуется отсутствием значимых отклонений по клини­ческим шкалам. В ряде случаев отмечается подъем на шкале досто­верности данных К. Для них не характерны настойчивые жалобы на свое состояние. Как правило, у лиц данной группы более высо­кий уровень образования. Коррекция болевого синдрома поддается лечению, которое дает хороший результат.

В литературе [97] сопоставляются результаты комплексного исследования личности по MMPI, MMPI-2 с известным проектив­ным тестом Роршаха [6]. Авторами подчеркивается, что оба теста хорошо дополняют друг друга на концептуальном и эмпирическом уровнях. Их совместное применение позволяет существенно повы­сить достоверность результатов исследования личностного профи­ля, поведения, эмоциональных проявлений, межличностных кон­тактов, самооценки, механизмов психологической защиты, карти­ны имеющихся патопсихологических нарушений.

Другим широко используемым в клинической практике тестом является личностный тест Кеттелла (16PF). Данный тест состоит из 16 первичных шкал: 15 биполярных и 1 монополярной шкалы, а также четырех производных вторичных шкал. Каждая шкала имеет название и буквенный индекс. Методика позволяет оценивать сле­дующие личностные характеристики:

(фактор А) «скрытность, обособленность - доброта, беспеч­ность»;

(фактор В) «уровень интеллекта»; (фактор С) «эмоциональная неустойчивость - эмоциональная устойчивость»;

(фактор Е) «конформность - авторитарность»;

(фактор F) «сдержанность, озабоченность — экспрессивность, беззаботность»;

(фактор G) «несогласие с общепринятыми моральными нор­мами - добросовестность»;

(фактор Н) «застенчивость - смелость, тяга к риску»;

(фактор I) «низкая чувствительность - сензитивность»;

(фактор L) «доверчивость - подозрительность»;

(фактор М) «практичность - мечтательность»;

(фактор N) «прямолинейность - дипломатичность»;

(фактор О) «самоуверенность - чувство вины»;

(фактор Q1) «консерватизм - радикализм»;

(фактор Q2) «зависимость от группы - самодостаточность»;

(фактор Q3) «низкое самомнение - высокое самомнение»;

(фактор Q4) «отсутствие побуждений и желаний - неудовле­творенность стремлений»;

(фактор F1) «низкая тревожность — высокая тревожность»;

(фактор F2) «интроверсия - экстраверсия»;

(фактор F3) «сензитивность - реактивная уравновешенность»;

(фактор F4) «конформность - независимость».

В момент проведения исследования пациенту предлагается брошюра с вопросами и тремя вариантами ответа (А, Б, В) на каж­дый из вопросов. Испытуемому нужно выбрать только один ответ, который в большей степени соответствует его личным особенно­стям. При обработке результатов тестирования данные из индиви­дуального бланка ответов сопоставляются с ключом по каждой шкале. За каждый совпавший с ключом ответ испытуемому припи­сывается один балл. Баллы по каждой из шкал суммируются.

В эти предварительные оценки вносится поправочный коэффи­циент (для мужчин и женщин различный). Таким образом, фор­мальный результат теста Кеттелла представляет собой числовые значения по набору личностных факторов, которые могут коле­баться в диапазоне от 0 до 10 стенов. В случае необходимости мо­жет быть дана вербальная (словесная) характеристика результатов по каждой шкале в отдельности и группам шкал, построен личност­ный профиль, на котором представлены значения всех личностных характеристик.

За последнее время было проведено достаточно большое число исследований, в которых изучались особенности поведения, осо­бенности клинической картины протекания тех или иных заболева­ний у людей с различными психологическими профилями, полу­ченными по тесту Кеттелла. Так, установлена значимая положи­тельная корреляционная связь между выраженностью таких лично­стных черт, как экстраверсия, беззаботность, открытость к измене­ниям, и продолжительностью жизни. Имеются указания на связь некоторых особенностей эмоциональности как устойчивой лично­стной черты с заболеваемостью и смертностью.

Эмоциональная сфера личности в тесте 16PF характеризуется прежде всего факторами С («эмоциональная устойчивость» или «сила Я») и Q4 («напряженность, фрустрированность - расслаблен­ность, отсутствие желаний»). В литературе [47] имеются указания на существование отрицательной корреляционной связи между этими двумя факторами: более низкому баллу по фактору С соот­ветствует более высокий балл по фактору Q4 и наоборот. Другими словами, большей эмоциональной устойчивости соответствует большая расслабленность и наоборот - эмоциональная неустойчи­вость сопровождается большей напряженностью. По имеющимся данным [51], низкая эмоциональная устойчивость часто сопутству­ет неврозам, психопатии, алкоголизму.

Значения по фактору G («следование общепринятым нормам») у полюса более высокой сознательности, самоконтроля и аккуратно­сти сопряжены отрицательной корреляционной связью с числом правонарушений, типом поведения, характерным для асоциальных психопатов. В то же время больший балл по данному показателю коррелирует с лучшей академической успеваемостью и направлен­ностью на кооперацию в группе. Указанная тенденция ведет также к снижению вероятности возникновения психосоматических заболева­ний и положительно коррелирует с продолжительностью жизни [96].

В связи со значительным влиянием на здоровье и продолжи­тельность жизни личностных черт человека актуальным является проведение мониторинга изменений устойчивых особенностей ин­дивидуальности под влиянием социальной среды.

Фактор F отражает степень ингибации (давления) на человека культурных и семейных норм и указывает на степень обеспокоен­ности человека своим будущим. Высокий уровень обеспокоенности ведет к большей продолжительности периода холостой жизни, более позднему вступлению в брак, желанию жить вне мегаполисов, стремлению к большей стабильности [51].

Фактор L («подозрительность-доверчивость») раскрывает ин­дивидуальные механизмы психологической защиты в ответ на воз­действия стрессора, тип компенсирующего поведения, готовность на большую или меньшую кооперацию с группой, расчет на под­держку группы при решении проблемных ситуаций, готовность к открытой конкуренции в борьбе за лидерство, завистливость. Дан­ный фактор указывает на связь между определенными особенно­стями поведения и вероятностью психосоматических заболеваний.

Фактор N («проницательность-наивность») указывает на сте­пень рациональности поведения или на излишнюю эмоциональ­ность, что также снижает вероятность возникновения психосомати­ческих заболеваний.

Ускорению процесса старения способствуют социальная изо­ляция, состояние депрессии, отсутствие социальной поддержки и ориентации на сотрудничество. Установлена отрицательная корре­ляционная связь между степенью включенности человека в соци­альную среду (числом социальных контактов) и вероятностью гос­питализации как индикатором обострения психосоматических за­болеваний [95].

Под влиянием возникшего соматического заболевания лично­стные черты могут претерпеть существенные изменения. Так, на­пример, установлены значимые изменения по фактору G (склон­ность игнорировать общепринятые социальные нормы) и по факто­ру L («подозрительность-доверчивость»). Кроме того, установлены изменения личностного профиля по 16PF при алкоголизме.

Эффективность лечения также находится в прямой зависимо­сти от личностных особенностей больного. Так, эффект психотера­певтического воздействия при аффективных нарушениях оказыва­ется тем меньшим, чем больше выражена такая личностная черта, как самодостаточность (фактор Q2). Объясняется это взаимосвязью личностных особенностей с характером протекания ряда важней­ших физиологических процессов [47].

Тест Кеттелла имеет несколько вариантов. Его можно встретить с буквенными индексами А, В, С, D, F. Все они рассчитаны на людей разного возраста и образовательного уровня. Именно поэтому в мо­дифицированных вариантах теста разное количество вопросов и имеются различия в формулировках. Так, например, вариант теста, рассчитанный на взрослых образованных людей, состоит из 187 во­просов, вариант, рассчитанный на детей, состоит из 60 вопросов.

При помощи личностных тестов MMPI и Кеттелла с успехом выявляются группы людей («группы риска»), у которых особенно часто развиваются определенные психосоматические реакции.

В завершение следует указать на взаимодействие и распреде­ление функций между врачом и медицинским психологом при про­ведении психодиагностики. Само проведение психологического об­следования пациента и обработка результатов являются прямыми обязанностями психолога. Этому его обучают пять лет в универси­тете. Врач должен уметь содержательно интерпретировать лично­стные профили и эффективно использовать эту информацию при лечении пациента.