Приложение 3. К проблеме «врач-пациент» в стоматологической клинике1

Потенциальная возможность конфликтной ситуации, заложенная во взаимоотношениях врач-пациент, наиболее наглядно, по нашему мнению, присутствует в стоматологии, где пациент на уровне своего бытового опыта относится к лечащему его врачу как к персоне, при­носящей ему боль. Это изначально отчуждает пациента от врача, вы­зывает у человека, сидящего в кресле зубоврачебного кабинета, по­вышенную нервозность и потенциальную боязнь самого процесса ле­чения. Тем более, что не каждый врач от рождения имеет эмпатический и интеллектуальный потенциал при соответствующей профес­сиональной подготовке. Негативный настрой пациента, в свою оче­редь, сказывается и на поведении стоматолога, вынуждая его не все­гда адекватно поступать в той или иной стрессовой ситуации.

На наш взгляд, еще одним обстоятельством, способствующим возникновению конфликтных ситуаций между врачом-стоматоло­гом и пациентом, является призывно-облегченная реклама услуг и возможностей конкурирующих между собой частных стоматологи­ческих клиник. Их рекламные обещания «полного обезболивания», «использования самого современного импортного оборудования и материалов», «имплантации зубов» для любого желающего форми­руют у пациентов устойчивое представление, что за свои деньги они вправе требовать в этих клиниках все, что обещается в рекламных проспектах, невзирая на определенные противопоказания, ко­торые есть у каждого.

Рассмотрим несколько типичных случаев из практики частных

коммерческих структур.

1. Больной Г. 37 лет на приеме потребовал от врача удалить больной зуб. После осмотра и рентгенологического обследова­ния врач объяснил пациенту, что зуб может быть сохранен при условии еще двух сеансов лечения. Больной в раздражении встал и ушел. В регистратуре его по возможности успокоили и посоветовали обратиться к другому врачу в этой же клинике. Зная о конфликтной ситуации, новый врач удаляет больному Г., по его просьбе, зуб без каких-либо предложений о лечении.

а) оцените ситуацию;

б) как бы Вы поступили в подобном случае?

Эталон:

1. Учитывая особенности личности больного Г., следовало бы на­стоять на совместной консультации с хирургом и ортопедом.

2. Если консультация не убедила бы пациента, желательно бы­ло бы отказать ему в его просьбе.

2. У больного К. 50 лет после обследования была обнаружена ал­лергия к анестетикам. Он, как оказалось, относился к группе риска, имел в анамнезе ряд соматических заболеваний. Боль­ной требовал анестезии перед лечением. Стоматолог объяснил пациенту, что для проведения обезболивания ему нужно по­добрать анестетик, безопасный для его здоровья, или предло­жить другой вид обезболивания. Пациент резко возразил про­тив предложенного плана лечения и, крайне недовольный, по­кинул клинику, а) какова Ваша тактика в данной ситуации?

Эталон:

1. Врачу следовало бы привести примеры из практики, связан­ные с возникновением тяжелых аллергических реакций в аналогичных ситуациях.

2. Необходимо было пояснить, что процесс подбора анестети­ка не займет много времени.

3. Можно было бы провести консультацию с коллегами. 4. При возникновении затруднений с подбором анестетика нужно обратиться в институт.

А вот пример другого плана. Случается, что врач-стоматолог не всегда может или хочет уделить должное внимание соматиче­скому анамнезу пациента, его психоэмоциональному настрою. «Жертвами» такого отношения стали две молодые женщины, по­павшие в частный стоматологический кабинет, с сотрудниками ко­торого их учреждение заключило договор.

3. Больная О. 43 лет пришла в клинику для удаления зуба. Она обратила внимание врача на то, что у нее в анамнезе была ре­акция на анестетик, на это доктор ответил, что за четыре года работы с ультракаином у него не было ни одного случая ос­ложнения. Через 5 минут после проведения анестезии у боль­ной случился обморок, который удалось снять в кабинете, но с его последствиями (слабость, боли в области сердца) больная боролась еще несколько дней.

а) обратится ли еще раз больная О. за помощью к этому врачу?

б) какие ошибки допустил врач?

в) как поступили бы Вы в данной ситуации?

Эталон:

1. Оценить эмоциональное состояние пациентки, наладить с ней контакт.

2. Собрать соматический анамнез (больная имела склонность к гипотензии).

3. Собрать аллергологический анамнез.

4. Выявить причину предыдущего обморока (больная была в состоянии психоэмоционального перенапряжения).

5. Подобрать оптимальный вид обезболивания, которое долж­но включать премедикацию больной.

Больной Т. - коллеге О. - перед лечением по поводу пульпита была сделана анестезия, приведшая к аналогичным последствиям, поскольку также были проигнорированы факторы риска в анамне­зе. Больше к врачу она не пришла.

Обе эти пациентки были санированы позднее в МГМСУ с при­менением премедикации и под местным обезболиванием.

Конечно, в настоящее время молодые специалисты и студенты имеют общее представление о том, что обезболивание является частью лечебного процесса и практически остается основным мето­дом контроля над болью в стоматологии. Однако можно констати­ровать, что проведение премедикации не всегда хорошо освоено и

правильно применяется.

Вот несколько примеров из практики кафедры факультетской стоматологии МГМСУ, которые иллюстрируют некоторые аспекты взаимоотношений врач-пациент.

4. Студент, имевший пятилетний стаж работы зубного техника, уверенно и самостоятельно работавший, пригласил на лечение своего знакомого. Пациент (23 года), вначале был спокоен. Препарирование по поводу кариеса оказалось болезненным, и больной потребовал у врача сделать ему анестезию, забыв в состоянии стресса о своих проблемах в анамнезе. Через 5 ми­нут при введении ультракаина у пациента случился обморок. Совместными усилиями по известной схеме больному оказали экстренную помощь. Позже в доверительной беседе пациент рассказал, что с детского возраста при виде иглы падал в об­морок. Через неделю после проведения премедикации больно­му безболезненно закончили лечение зуба.

а) как бы Вы поступили на месте врача-студента?

б) в чем состояла ошибка ассистента?

Эталон:

Ассистент до проведения студентом анестезии должен был проверить по истории болезни, правильно ли студент со­брал анамнез, выявлены ли факторы риска. На деле препо­даватель занял позицию пассивного нейтралитета, чтобы избежать конфликтной ситуации со студентом. 5. В этом случае в конфликтном узле приблизительно аналогич­ного содержания оказались одновременно завязаны три лица: пациент - молодая женщина 22 лет, которая пришла на прием по случаю лечения кариеса, врач-студент IV курса и ассистент - куратор приема больных врачами-студентами. Пациентке была обработана кариозная полость, однако на по­следней стадии она почувствовала резкую боль и потребовала про­вести анестезию. Врач-студент обратился с просьбой к ассистенту помочь ему сделать мандибулярную анестезию. При осмотре боль­ной преподаватель рекомендовал ей и врачу ограничиться аппликационной анестезией, поскольку объем оставшейся работы был не­значителен. Данная рекомендация была встречена враждебно не только пациенткой, но и студентом, который воспринял ее как не­желание ассистента помочь ему.

Преподаватель продемонстрировал студенту технику проведе­ния предложенной анестезии и в два этапа безболезненно закончил лечение. Пациентка была довольна. Врач-студент впервые увидел эффект от аппликационного обезболивания. Конфликтная ситуация была разрешена.

а) Вы согласны с тактикой преподавателя?

б) в чем, по Вашему мнению, был не прав студент?

В заключение отметим еще раз, что стоматологу всегда нужно помнить о своей ответственности перед больными, которая для не­го самого возрастает еще больше в силу специфики взаимоотноше­ний врача-стоматолога и пациента.