Мастюкова Коррекция

5.1. Общие теоретические положения

Диагностика отклонений в развитии основывается на знании общих и специфических закономерностей психического развития нормально развивающегося ребенка и детей с различными отклонениями в развитии.

Диагностика носит комплексный характер, т. е. при ее проведении учитываются данные клинической медицины (педиатрии, детской психоневрологии), а также медицинской генетики, которые обязательно сопоставляются с показателями нейрофизиологи-

х биохимических и других методов параклинического об-едования и данными, полученными при психологическом, педа-°огическом и логопедическом обследовании.

Современный уровень развития медицинской генетики, деткой психоневрологии и психологии позволяет не только диагностировать различные формы отклонений в развитии (задержка психического развития, общее недоразвитие речи, аномалии развития при различных наследственных заболеваниях нервной системы, детском церебральном параличе и др.) и оценивать степень сформированности высших психических функций, но и выявлять клинические и психологические механизмы нарушений.

Клиническая диагностика играет ведущую роль в решении вопросов лечения, прогноза, медико-генетического консультирования семьи.

На основе анализа специфики аномального развития, патогенетических механизмов нарушения, учета локализации и распространенности поражения центральной нервной системы педагог и психолог могут ориентироваться в структуре дефекта.

Данные научных исследований в области медицинской генетики, нейрофизиологии, а также клинической медицины показали необходимость пересмотра представлений о причинах и механизмах возникновения многих форм задержек развития, умственной отсталости, речевых, двигательных и сложных дефектов, а также раннего детского аутизма.

Важной задачей диагностики является установление структуры ведущего нарушения развития, вторично связанных с ним отклонений в развитии с учетом локализации и механизмов нарушений центральной нервной системы.

Теория функциональных систем, разработанная представителями отечественной нейрофизиологической школы, составляет в настоящее время основу изучения мозговой организации высших психических функций. Согласно этой теории, показано, что отдельные элементы нервной системы в процессе развития мозга объединяются, прежде всего, в зависимости от их участия в осуществлении той или иной функции (П.К. Анохин, 1975). Поскольку в функциональные системы объединяются эволюционно разные структуры, то и отдельные элементы в пределах одних и тех же Уровней регуляции созревают неравномерно. Этим определяется неравномерность (гетерохрония) созревания отдельных функциональных систем и мозга в целом. При раннем органическом повреждении ЦНС эта неравномерность созревания отдельных психических функций, особенно в критические периоды развития Ребенка, выражена в еще большей степени.

Творческое развитие эволюционного учения имело важное значение для обоснования эволюционно-онтогенетического подхода к диагностике нервно-психических заболеваний и отклонений в развитии у детей (Г.Е. Сухарева, 1955, 1959; Г.К.Ушаков, 1966; В.А.Гиляровский, 1973; В.В.Ковалев, 1973; Л.О. Бадалян, 1983, 1985).

Основоположник отечественной детской психиатрии Г.Е. Сухарева (1955) отмечала важность нозологического принципа в дифференциальной диагностике нервно-психических заболеваний у детей.

Все эти данные способствовали разработке современной концепции психического дизоитогенеза, т. е. нарушений психического развития у детей, возникающих в результате расстройств созревания структур и функций головного мозга (В.В.Ковалев, 1973, 1976, 1981, 1983, 1985). У детей с отклонениями в развитии имеют место проявления общей или частичной, стойкой или обратимой ретардации (отставания) созревания отдельных функциональных систем и часто наиболее поздно формирующихся в постнатальный период развития лобных мозговых структур, а также недостаточность общей интегративной деятельности мозга.

Особое место в изучении мозговой организации высших психических функций имеют исследования А.Р. Лурия (1946-1947, 1950,1969, 1970,1973).

А.Р. Лурия с помощью нейропсихологического анализа нарушений интеллектуальной деятельности у больных с локальными поражениями мозга показал роль различных корковых структур в психической деятельности человека. В его исследованиях выявлены отчетливые нейропсихологические различия при поражении задних («гностических») и передних (лобных) отделов мозговой коры. Поражение задних отделов коры головного мозга не приводило, как правило, к нарушениям целенаправленной деятельности и поведения. Значительные трудности возникали в синтезе последовательно поступающей информации в общие (симультанные) схемы, в удержании поступающей информации в памяти и использовании для переработки этой информации специальных речевых средств.

При поражении же лобных отделов мозга отмечались выраженные изменения всего строения психической деятельности. Прежде всего нарушалось программирование и регулирование интеллектуальной деятельности.

В исследованиях Л.С. Выготского впервые была раскрыта регулирующая роль речи, с помощью которой развивается возможность сличать результаты действия с исходными намерениями.

Важное значение для нейропсихологического анализа отклоне-ий в развитии имеют данные А.Р. Лурия о трех основных функциональных блоках мозга, участвующих в осуществлении всех видов психической деятельности:

._ первый блок обеспечивает регуляцию психической активности;

_ второй — прием, переработку и хранение поступающей информации;

_ третий — обеспечивает функцию программирования, регуляции и контроля психической деятельности.

При поражениях первого блока изменяется мотивация к деятельности, выявляются выраженные нарушения внимания в сочетании с выраженной психической истощаемостью.

При нарушениях функционирования второго блока изменяется прием, переработка и хранение поступающей информации, что проявляется в различных гностических расстройствах и отклонениях памяти.

Нарушения, возникающие при поражении третьего блока, касаются прежде всего операций программирования и произвольной регуляции деятельности.

Большое значение для понимания различных отклонений в развитии детей имеют исследования, посвященные сравнительному анализу результатов нейропсихологического исследования при поражении головного мозга у детей и взрослых (Э.Г.Симерниц-кая, 1985).

Современные нейропсихологические исследования детей разного возраста подтверждают теоретические концепции Л.С. Выготского и А.Р. Лурия об изменении в онтогенезе как структуры психических функций, так и их мозговой организации.

Большое значение в организации психических процессов мозга в настоящее время отводится фактору функциональной асимметрии мозга.

Таким образом, все представленные выше подходы составили основу для современного изучения проблемы психического дизон-тогенеза.

Основными клиническими формами психического дизонтоге-неза являются ретардация, т. е. отставание в развитии, которое может быть общим, т. е. затрагивать все стороны психики, или парциальным (частичным), когда задержано формирование преимущественно тех или иных психических функций, и асинхроиия развития, т. е. диспропорциональное психическое развитие.

Первый вариант психического дизонтогенеза характерен для ^теи с психическим недоразвитием (олигофрения) и для детей

с ЗПР, включая проявления общего и парциального психического инфантилизма (Г.Е. Сухарева, В.В. Ковалев).

Второй вариант психического дизонтогенеза характерен для детей с преобладающими эмоционально-поведенческими и личностными расстройствами. Особенно он характерен для детей с РДА, с невропатией и формирующимися психопатиями. Кроме того, он может наблюдаться при ранней детской шизофрении, эпилепсии и некоторых демонтирующих заболеваниях раннего возраста. Например, при вялотекущем шизофреническом процессе, начавшемся в раннем детском возрасте, на начальных этапах заболевания может обращать на себя внимание преждевременное развитие некоторых интеллектуальных интересов. Такой ребенок может рано научиться читать, считать, грамотно работать с компьютером и т. п. Но все эти навыки развиваются лишь в том случае, если они находятся в сфере его избирательных интересов. Они всегда сочетаются с выраженным отставанием в развитии моторики, эмоционально-волевой незрелостью, выраженной практической неприспособленностью. Выраженные нарушения социальной адаптации этих детей могут, в свою очередь, способствовать развитию так называемых пеевдокомпенсаторных образований защитно-оборонительного характера. Это прежде всего боязнь всего нового, чрезмерная привязанность к матери, односторонние интересы, навязчивые привычки и т. п. (В.В. Ковалев, 1975).

Наряду с клиническими, выделяют психологические параметры психического дизонтогенеза. Так, В.В.Лебединский (1985) выделяет следующие проявления и механизмы дизонтогенеза.

Первый вариант связан с функциональными нарушениями регуляторных механизмов подкорковых и корковых систем. Нарушения проявляются, в основном, в функционально-динамических расстройствах мозговой деятельности в виде нарушений умственной работоспособности, функции активного внимания, регуляции произвольной деятельности.

Второй вариант связан с неравномерным повреждением различных функциональных систем в зависимости от этапа их созревания. Известно, что наиболее интенсивно развивающаяся функция является и более уязвимой. Поэтому при раннем повреждении ЦНС в первую очередь повреждаются наиболее интенсивно формирующиеся на этом этапе функции. Это прежде всего относится к функции речи.

Кроме того, многие функциональные системы оказываются наиболее уязвимыми в критические периоды развития, так как именно на этих этапах гетерохрония развития выражена в наи-

б льшей степени. Эти данные показывают важность составления так называемого профиля развития.

При третьем варианте, наряду с выраженностью пер-ичного дефекта, значительную роль в школьной и социальной адаптации играют вторичные нарушения депривационного генеза. Например, у ребенка с церебральным параличом в результате длительной изоляции от коллектива сверстников может сформироваться вторичная аутизация личности, которая, в свою очередь, может стать решающим фактором в социальной дезадаптации.

Вторичные нарушения депривационного генеза особенно выражены у детей-сирот, воспитывающихся в интернатах.

Кроме представленных вариантов, определенная роль в механизме психического дизонтогенеза может принадлежать асинхронному развитию межфункциональных взаимодействий.

Важное значение имеет выявление общих и специфических особенностей различных форм психического дизонтогенеза. Общие закономерности психического дизонтогенеза были обоснованы В.И. Лубовским. Они включают:

— нарушения приема и переработки поступающей информации;

— нарушения хранения и использования информации;

— нарушения словесной регуляции деятельности.

В зависимости от характера аномального развития проявления этих общих закономерностей имеют свою специфику.

Таким образом, диагностика отклонений развития основывается на сравнительном анализе общих и специфических закономерностей психического развития как нормально развивающегося ребенка, так и ребенка с отклонениями в развитии.

Диагностика отклонений в развитии всегда носит комплексный характер, т. е. при ее проведении учитываются данные клинической медицины (детской психоневрологии, медицинской генетики, педиатрии, эндокринологии и других дисциплин), а также специальной педагогики и психологии.

Современный уровень развития медицинской генетики, клинической медицины, нейрофизиологии, медицинской психологии позволяет не только диагностировать различные формы отклонений в развитии (умственная отсталость, задержка психического развития, общее недоразвитие речи, ранний детский аутизм, аномалии психического развития у детей с сенсорными и двигательными нарушениями), но и выявить клинические и психологические механизмы нарушений.

Комплексное клинико-психолого-педагогическое обследование ребенка проводится с учетом следующих основных принципов:

— принцип развития, т. е. анализ механизмов возникновения тех или иных отклонений в психическом развитии в возрастном аспекте;

— принцип системного изучения нарушений психического развития с определением иерархии в структуре дефекта;

— качественный анализ структуры дефекта;

— этиопатогенетический подход с учетом взаимосвязи генетических и внешнесредовых факторов.

Процесс диагностики включает, прежде всего, выяснение жалоб и анализ анамнестических данных, при этом особое внимание обращается на особенности развития ребенка. Анализируются особенности развития моторики и навыков самообслуживания, общения и развития речи, интересов и познавательных способностей, игровой деятельности, поведения.

Мы уже отмечали роль игры в психическом развитии ребенка. У детей с отклонениями в развитии прежде всего обращают на себя внимание специфические изменения игровой деятельности. Они проявляются в двух типах нарушений: либо игра отсутствует вовсе, либо она не соответствует возрастному уровню ребенка. В некоторых случаях, как, например, у детей с аутизмом, игра может приобретать своеобразный характер. Ребенок играет один, однообразно манипулируя отдельными предметами, не обращая внимания на обычные игрушки. Обращает на себя внимание стереотипность игровых действий.

При оценке игры ребенка важно обратить внимание на ее характер. У детей с нарушениями умственного развития игры носят случайный, беспорядочный характер и чаще сводятся к простым манипуляциям с предметами. Таким образом, на основе анамнеза создается предварительное представление об игровой деятельности ребенка. В беседе с родителями важно также выяснить интересы ребенка, особенности его общения с детьми и взрослыми.

Содержание