5. Віди поведінкових розладів

Втечі з будинку (інтернату) і бродяжництво

Втечі з будинку інтернату) і бродяжництво виявляються в 4% від усієї популяції розумово відсталих дітей. Серед випускників допоміжної школи їх 16,2%, а серед спрямованих у психіатричну лікарню вже 70% дітей і підлітків із втечами. У третині випадків відходи з будинку поєднуються з делінквентністю. Велика частина з утікаючих дітей — хлопчики. Перші втечі відбуваються в страсі покарання або як реакція протесту проти надмірних вимог, із-за жорстокого поводження, розправ з боку рідних або товаришів, а також із-за небезпечної для дитини ситуації в сім'ї. Втечі сприяє положення «ізгоя» або «попелюшки» в сім'ї, переслідування з боку однолітків. Відходи можуть бути наслідком недостатнього нагляду. Пізніше відходи перетворюються на умовно-рефлекторний стереотип. В окремих випадках у дітей з розумовою відсталістю, зазвичай викликаною органічною поразкою ЦНС, відходи є вираженням істинної дромоманії. Їм часто передують настрій (нудьга, туга), що несподівано змінився, виникає невмотивована тяга до зміни обстановки. Ці втечі можуть поєднуватися з дисфоріями, розладами потягів (сексуальністю, пияцтвом). Діти починають втікати з 8-10 років, максимальна ж кількість тих, що йдуть з будинку падає на молодший підлітковий вік. Втечі з будинку й інтернату, судячи з дітей, що госпіталізуються, частіше, ніж що нормально розвиваються, здійснюють інтелектуально неповноцінні діти й підлітки. Відходи їх не обдумані, не плануються й не готуються, нерідко здійснюються під тиском однолітків або старших. Значно частіше, ніж нормальні діти, вони ночують у підвалах, на горищах, на вокзалах, а не в домашніх умовах у родичів, друзів і знайомих. Вони наражають себе на небезпеку, не здатні забезпечити себе їжею, без достатніх підстав довіряються незнайомим людям.

Агресія

Агресія до батьків, вихователів, однолітків розумово відсталих дітей, як правило, незвично жорстока, напади або бійки здійснюються без достатнього розуміння небезпечних наслідків ушкоджень, що наносяться. Разом з фізичною агресією нерідко відзначається і вербальна агресія. Така поведінка характерна для 2,5% учнів випускного класу допоміжної школи. Часто їх агресивна поведінка — пряме повторення того, що діти самі зазнають від інших людей. Зміцненню цієї поведінки сприяє негативний приклад батьків, старших хлопців в інтернаті або школі.

Аутоагресія

Аутоагресія, як правило, виникає у відповідь на образи, покарання й інші конфлікти з дорослими або старшими дітьми. Діти б'ють себе по голові, дряпають обличчя й тіло, наносять на шкіру порізи, рвуть волосся. Надалі ці дії повторюються при будь-яких труднощах. Аутоагресія частіше спостерігається у дівчаток, ніж у хлопчиків.

Підвищена афективна збудливість

Зустрічається у 11,8% усіх дітей з розумовою відсталістю, зазвичай поєднується з проявами загальної психомоторної розгальмованості. Серед учнів останнього класу допоміжної школи це порушення поведінки відзначається в 23,7% випадків. Часто виникаючі з незначного приводу або без видимої причини спалахи афекту проявляються руйнівними діями, грубістю, необдуманими вчинками. Афективні розряди дітей нерідко передують їх агресивності.

Грубість

Грубість, що як правило виникає на тлі афективної нестійкості, дратівливості, виражається в зухвалих образливих та іноді нецензурних відповідях старшим на їх справедливі зауваження або прохання. Нерідко це стереотипні примітивні штампи часто повторюваних лайок, які вигукують кожного разу в стані роздратування, розчарування. Частіше проявляють грубість старші діти й підлітки.

Недисциплінованість

Проявляється або неслухняністю, упертістю, або постійною відмовою від виконання будь-яких доручень, прохань і небажанням обслуговувати себе.

Відмова від навчання

Спочатку дітьми не виконуються домашні, шкільні завдання, потім з'являється тенденція уникнути під слушними приводами відвідування уроків, а згодом і повне ігнорування шкільного заняття. У старшому віці така поведінка поширена більше. Серед дітей, що відмовляються від відвідування школи, переважають хлопчики.

Параутистична поведінка

Параутистична поведінка — своєрідна стійка девіантна поведінка. Характерна особливість цього стану — зниження активності, відсутність спонукань навіть до елементарних видів діяльності, виражена інтравертність, формальне спілкування з навколишніми людьми, загальна або виборча втрата контактів (переважно мовних), пасивний протест (негативізм), що супроводжується гримасами. Обмеження уявлень, недостатність чуттєвої насиченості. Відсутність емоційних реакцій при спілкуванні з оточенням поєднується з епізодично виникаючими станами рухового збудження, розв'язною і придуркуватою поведінкою. Розвивається цей стан у розумово відсталих дітей, що мають емоційну й комунікативну недостатність. Цей синдром знижує можливості придбання знань, збільшує інтелектуальну і мовну недостатність (Булахов Л. А. 1984).

Дисфорічний розлад поведінки

Дисфорічний розлад поведінки характеризується майже постійною емоційною напругою з наростаючою дратівливістю, тривожним занепокоєнням, вередливою плаксивістю або похмурим невдоволенням. Зауваження, незгоди, вимоги дорослих або конфлікти з дітьми можуть привести до розрядки напруги, що накопичується, у формі бурхливих афективних спалахів із руйнівними діями або агресією.

Нестійкий розлад поведінки

Нестійкий розлад поведінки відрізняється відсутністю стійких мотивів поведінки, підвищеною навіюваністю, вираженою залежністю настрою від зовнішніх впливів. Відсутність самостійності й ініціативи, підвищена навіюваність приводять, як правило, до антигромадських форм поведінки: бродяжництва, алкоголізації, крадійству, ранньому початку статевого життя, що виникають головним чином за механізмом імітації.

Патологічно змінені потяги

Патологічно змінені потяги виявляються у 21,3% випускників допоміжної школи. У популяції розумово відсталих дітей найчастіше виявляються агресивні садистичні прояви(1,3%). Інші патологічно змінені потяги, клептоманія й піроманія, зустрічаються рідше.

Крадійство

Крадійство у хлопчиків відзначається в два рази частіше, ніж у дівчаток. З віком кількість дітей, що беруть чужі речі, зростає удвічі. Міняється й характер крадіжок. Старші крадуть цінніші речі й роблять це нерідко спільно з іншими. Спочатку виносять з будинку дрібні гроші або малоцінні речі. Потім крадуть продукти й речі в магазинах і на ринках, викрадають велосипеди. Розумово відсталі діти спочатку виконують пасивну роль, піддаючись умовлянням старших. Надалі деякі підлітки самі намагаються «організувати» молодших на пограбування кіосків, порожніх дач або інших об'єктів. Як правило, в процесі будь-якого крадійства або грабежу розумово відсталі беруть малоцінні дрібнички, а не дорогі речі. Вони не можуть розпорядитися речами, що потрапили в їх руки, кидають, вимінюють зі збитком для себе або віддають випадковим людям.

Активна, не за віком, сексуальна поведінка

Спостерігається у розумово відсталих дівчаток в півтора рази частіше, ніж у хлопчиків. Сексуальна активність у дівчаток починається раніше, ніж у хлопчиків. Дівчаток молодшого шкільного віку з сексуально розбещеною поведінкою поступає в психіатричну лікарню в три рази більше, ніж хлопчиків. Це дівчатка, що мастурбують, оголюються, прагнуть до осіб протилежної статі в стані сексуального збудження, розповідають про свій сексуальний досвід або забираються в ліжко до інших дівчаток. У переважній більшості випадків вони самі у минулому піддавалися спокусі. Разом з однолітками або старшими хлопчиками розумово відсталих дівчаток розбещують дорослі, у тому числі і у власній сім'ї. Серед старших дівчаток — частіше відзначається ранній початок статевого життя, проміскуітет. Як правило, їх статеве життя починається після зґвалтування.

Госпіталізація хлопчиків нерідко також буває пов'язана з сексуальною активністю, що проявляється відносно представників тієї ж статі. Підлітковий гомосексуалізм зазвичай обумовлюється ситуацією. Часто він проявляється в закритих навчальних закладах. У молодших підлітків ця девіація може обумовлюватися спокушанням, розбещенням, наслідуванням і примусом. Ця девіація частіше виявляється у підлітків чоловічої статі, ніж у жіночої. Можливість виникнення гомосексуалізму пояснюється недостатньою зрілістю статевого потягу. Проте частіше цей наслідок спокушання старшими підлітками й навіть дорослими. Істинний сексуальний інтерес цих підлітків, як правило, зосереджується на особах протилежної статі. На відміну від дівчаток, хлопчики менше ведуть розмов на сексуальні теми. Вони віддають перевагу дії: роздягають інших, малюють картинки порнографічного змісту.

При передчасному статевому розвитку в одних випадках виникають афективні розлади, в інших — порушення поведінки (претензійність, запальність, агресивність), розлад сексуального потягу.

При затриманому статевому розвитку може з'явитися повільність, незібраність, невпевненість, незграбність, млявість, імпульсивність і труднощі пристосування до нової ситуації. У зв'язку з нерідко виникаючими труднощами в засвоєнні навчального матеріалу і вимогами педагогів можуть виникнути відмови від навчання, протести, агресія.

У розумово відсталих підлітків пізно завершується статева ідентифікація. Тому у них легко виникають відхилення в сексуальній поведінці. Вони можуть стати об'єктом спокуси своїми старшими товаришами. Сексуальні девіації у розумово відсталих підлітків залежать від ситуації, що склалася, і навколишніх осіб. Серед цих девіацій, які не є істинними, можуть бути підглядання за голими, демонстрація своєї голизни, маніпуляції із статевими органами молодших дітей або тварин. У міру дорослішання і у разі переходу до нормального статевого життя ці девіації зникають. При несприятливих обставинах вони стають поганою звичкою й зберігаються разом з нормальною сексуальною поведінкою або поновлюються за відсутності нормального статевого життя. Якщо мастурбація у розумово відсталих дітей з'являється до статевого дозрівання, досягає великої частоти, її слід розглядати як девіацію. Початок статевого життя до повного фізичного дозрівання також розглядається як девіація. До сексуальних девіацій відносять і підлітковий проміскуітет.

Алкоголізація

Перша проба алкогольних напоїв зазвичай відбувається в 13 — 14 років, причому у розумово відсталих хлопчиків у два рази частіше, ніж у дівчаток. З віком аддиктивна поведінка охоплює в три рази більше старших підлітків, ніж спочатку. У зв'язку з тим, що у розумово відсталих підлітків погана переносимість алкоголю, у них довше зберігаються захисні реакції (блювота, нудота і т. д.). Цим, мабуть, частково можна пояснити, що тільки у п'ятої частини госпіталізованих підлітків виявляється залежність від алкоголю.

Токсикоманічна поведінка

Вдихання пари бензину, клею, гуталіну й зубної пасти, як вважають, зустрічається тільки в розумово відсталих хлопчиків. При цьому в молодших школярів ця пристрасть спостерігається частіше, ніж у підлітків.

Вікові й інші особливості поведінки розумово відсталих

У молодшому дошкільному віці поведінкові порушення виявляються лише у 0,3% дітей. При цьому переважають імпульсивно-епілептоїдні прояви й підвищена афективна збудливість.

У старшому дошкільному віці число таких дітей збільшується до 2,9%. Зростає число дітей із підвищеною афективною збудливістю (76,9%). Разом з імпульсивними й епілептоїдними проявами виникають психічна нестійкість, «клептоманія», булімія, агресивно-садистична поведінка.

Як у молодшому шкільному віці, так і в молодших підлітків порушення поведінки зустрічаються в 15% випадках. Вони стають різноманітніші. З'являються сексуальна розгальмованість, піроманія, аутоагресія, схильність до алкоголізації. Переважаюче порушення — афективна збудливість, на другому місці відходи й бродяжництво, на третьому — агресивно-садистичні розлади. Комбінація декількох варіантів поведінкових порушень зазвичай поєднується з більше вираженими мірами недорозвинення, з неврологічними симптомами (Крижановська І. Л., 1989).

І нормальна, і відхилена поведінка можуть визначатися спадковими особливостями. Так, наприклад, може виникати аутистична поведінка при фенілкетонурії. Диспластичність, викликана як внутріутробним дисгенезом, так і гормональним дисбалансом, зазвичай поєднується з психопатоподібною симптоматикою.

Частіше за усе порушення поведінки спостерігаються в легко розумово відсталих підлітків (25,2%), у структурі психопатичних (19,7%), психоорганічних (14,3%) синдромів і при затримках розвитку (12,7%). Рідше вони зустрічаються при невротичних (8,7%), епілептичних (4,4%) синдромах й особливо рідко — при психозах (2,1%). Девіації поведінки у легко розумово відсталих підлітків відбивають не стільки характер хвороби, скільки особливості негативних мікросоціальних дій (Хохлов Л. К., 1986). Особливо часто порушена поведінка — реакції дітей і підлітків на важкі обставини життя. Значна частина поведінкових відхилень легко розумово відсталих соціально-психологічного генезу. Агресія в цих випадках може бути відображенням зневажливого, відкидаючого, а то й глумливо катуючої поведінки вихователів.

У багатьох випадках етіологія порушеної поведінки — ті ж наслідки органічних ушкоджень головного мозку, які викликали й інтелектуальну неповноцінність. Афективна збудливість у багатьох помірно і важко розумово відсталих осіб саме такого походження.

Механізм виникнення порушень поведінки в дітей і підлітків з розумовою відсталістю

На думку М. С. Певзнер (1959), походження порушеної поведінки в різних дітей з розумовою відсталістю різне. При одній з форм олігофренії порушення поведінки визначаються недорозвиненням пізнавальної діяльності, при ній зміни поведінки виникають тільки в тій ситуації, яка олігофренові незрозуміла повністю. При іншій формі олігофренії порушення поведінки тісно пов'язані з наявним грубим недорозвиненням усієї особистості. Вона також вважає, що у розумово відсталих дітей із-за уповільненого розвитку психіки при формуванні поведінки посилюється роль потягів.

Велике значення в оформленні типу поведінки, що відхиляється, особливо в легко розумово відсталих, надають соціальному середовищу, навіюванню, загрозам, імітації вчинків навколишніх осіб і зрештою — особливостям соціальної адаптації розумово відсталого. Проте найчастіше механізм формування девіантної поведінки — результат взаємодії соціально-психічних і природно-психічних чинників. До числа останніх слід віднести форми розумової відсталості (наприклад, обумовлені хромосомною аберацією), настання тих або інших етапів психофізичного розвитку (віковий криз), додаткові резидуально-органічні шкідливості, наприклад, наслідку черепно-мозкових травм (Шипіцина Л. М., Іванов Е. З, 1992). Стійкий характер порушень поведінки при цьому зв'язують з патологічною інертністю нервових процесів, типом вищої нервової діяльності (Мнухин С. З, 1961), системною поразкою мозкових структур (Ісаєв Д. Н., 1967), особливостями нейродинаміки і локалізації ураження мозку (Певзнер М. З, 1959).

Таким чином, порушення поведінки за своїм походженням обумовлюється інтелектуальною неповноцінністю, відхиленнями в розвитку особистості й особливостями її реагування.

Питома вага психопатоподібних розладів у дітей і підлітків з різним ступенем розумової відсталості різний: у дітей з легким ступенем розумової відсталості — 28,2%; з помірною вираженою — 55%; з глибокою — 33,3% (Сосюкало О. Д., 1986).

При неурівноваженому варіанті стенічної форми частіше зустрічаються агресивні прояви. Афективна нестійкість властива головним чином астенічній формі. Для атонічної форми найбільш характерна параутистична поведінка. Дисфорічна поведінка відповідає клінічній формі такої ж назви.

Поєднання вираженої психопатоподібної симптоматики з нерівномірною структурою інтелектуального дефекту значно погіршує соціальний прогноз (Єрмоліна Л. А., 1984).

Поведінкові особливості суб'єктів із розумовою відсталістю, як правило, частина клінічних проявів основної психопатології.

Якщо ж девіантна поведінка виникає в розумово відсталих у процесі патологічного формування особистості або в результаті важких життєвих ситуацій, то її відносять до нервово-психічної патології, що виникає на тлі наявного психічного недорозвинення. Такі випадки трактують як коморбідність, тобто як поєднання двох хворобливих форм: розумової відсталості й поведінкових порушень.