8.6. Клинико-психологическая классификация детей с рда

О.С.Никольской (1985—1987) выделены четыре основные группы РДА.

Основными критериями деления избраны характер и степень нарушений взаимодействия с внешней средой, и тип самого аутизма.

У детей I группы речь будет идти об отрешенности от внешней среды, II — ее отвержения, III — ее замещения и IV сверхтормозимости ребенка окружающей его средой.

Как показали исследования, аутичные дети этих групп различа­ются по характеру и степени первичных расстройств, вторичных и третичных дизонтогенетических образований, в том числе гиперком­пенсаторных.

Дети I группы с аутистической отрешенностью от окружающе­го характеризуются наиболее глубокой агрессивной патологией, наиболее тяжелыми нарушениями психического тонуса и произ­вольной деятельности. Их поведение носит полевой характер и проявляется в постоянной миграции от одного предмета к друго­му. Эти дети мутичны. Нередко имеется стремление к нечленораз­дельным, аффективно акцентуированным словосочетаниям. Наи­более тяжелые проявления аутизма: дети не имеют потребности в контактах, не осуществляют даже самого элементарного общения с окружающими, не овладевают навыками социального поведе­ния. Нет и активных форм аффективной защиты от окружающего, стереотипных действий, заглушающих неприятные впечатления извне, стремления к привычному постоянству окружающей среды. Они не только бездеятельны, но и полностью беспомощны, почти или совсем не владеют навыками самообслуживания.

Скорее всего, здесь речь идет о раннем злокачественном непре­рывном течении шизофрении («люцидная кататония»), часто ос­ложненной органическим повреждением мозга.

Дети этой группы имеют наихудший прогноз развития, нужда­ются в постоянном уходе и надзоре. Они остаются мутичными, полностью несостоятельными в произвольных действиях. В усло­виях интенсивной психолого-педагогической коррекции у них мо­гут быть сформированы элементарные навыки самообслуживания; они могут освоить письмо, элементарный счет и даже чтение про себя, но их социальная адаптация затруднена даже в домашних условиях.

Дети II группы с аутистическим отвержением окружающего характеризуются определенной возможностью активной борьбы с тревогой и многочисленными страхами за счет вышеописанной аутостимуляции положительных ощущений при помощи много­численных стереотипии: двигательных (прыжки, взмахи рук, пере­бежки и т.д.), сенсорных (самораздражение зрения, слуха, осяза­ния) и т.д. Такие аффективно насыщенные действия, доставляя эмоционально положительно окрашенные ощущения и повышая психологический тонус, заглушают неприятные воздействия извне.

Внешний рисунок их поведения — манерность, стереотип­ность, импульсивность многочисленных движений, причудливые гримасы и позы, походка, особые интонации речи. Эти дети обыч­но малодоступны контакту, отвечают односложно или молчат, ино­гда что-то шепчут. С гримасами либо застывшей мимикой обычно диссоциирует осмысленный взгляд. Спонтанно у них вырабатыва­ются лишь самые простейшие стереотипные реакции на окружаю­щее, стереотипные бытовые навыки, односложные речевые штампы-команды. У них часто наблюдается примитивная, но предельно тесная «симбиотическая» связь с матерью, ежеминутное присутст­вие которой — непреложное условие их существования.

С точки зрения нозологии и у этой группы детей речь, скорее, идет либо о шизофрении, либо, возможно, биохимической, на на­стоящем уровне диагностики не определяемой, энзимопатии.

Прогноз на будущее для детей данной группы лучше. При адек­ватной длительной коррекции они могут быть подготовлены к обу­чению в школе (чаще — в массовой, реже — во вспомогательной).

Дети III группы с аутистическими замещениям окружающего мира характеризуются большей произвольностью в противостоя­нии своей аффективной патологии, прежде всего страхам. Эти дети имеют более сложные формы аффективной защиты, прояв­ляющиеся в формировании патологических влечений, компенса­торных фантазиях, часто с агрессивной фабулой, спонтанно разыг­рываемой ребенком как стихийная психодрама, снимающая пу­гающие его переживания и страхи. Внешний рисунок их поведе­ния ближе к психопатоподобному. Характерны развернутая речь, более высокий уровень когнитивного развития. Эти дети менее аффективно зависимы от матери, не нуждаются в примитивном тактильном контакте и опеке. Поэтому их эмоциональные связи с близкими недостаточны, низка способность к сопереживанию. При развернутом монологе очень слаб диалог.

Нозологическая квалификация этой группы представляет оп­ределенные трудности. Здесь нельзя исключить вариант самостоя­тельной дизонтогении.

Эти дети при активной медикопсихолого-педагогической кор­рекции могут быть подготовлены к обучению в массовой школе.

Дети IV группы характеризуются сверхтормозимостью. У них не менее глубок аутистический барьер, меньше патологии аффек­тивной и сенсорной сфер. В их статусе на первом плане — неврозо-подобные расстройства: чрезвычайная тормозимость, робость, пугливость, особенно в контактах, чувство собственной несостоя­тельности, усиливающее социальную дезадаптацию. Значительная часть защитных образований носит не гиперкомпенсаторный, а адекватный, компенсаторный характер, при плохом контакте со сверстниками они активно ищет защиты у близких; сохраняют по­стоянство среды за счет активного усвоения поведенческих штам­пов, формирующих образцы правильного социального поведения, стараются быть «хорошими», выполнять требования близких. У них имеется большая зависимость от матери, но это не виталь­ный, а эмоциональный симбиоз с постоянным аффективным «за­ражением» от нее.

Их психический дизонтогенез приближается, скорее, к своеоб­разной задержке развития с достаточно спонтанной, значительно менее штампованной речью. Дети именно этой группы часто обна­руживают парциальную одаренность.

Нозологически здесь, очевидно, следует дифференцировать между вариантом синдрома Каннер как самостоятельной аномали­ей развития, реже — синдром Аспергера как шизоидной психопа­тией. Эти дети могут быть подготовлены к обучению в массовой школе, а в небольшой части случаев — обучаться в ней и без пред­варительной специальной подготовки.

Выделенные клинико-психологические варианты РДА отража­ют, очевидно, различные патогенетические механизмы формиро­вания этой аномалии развития, быть может, разную степень интен­сивности и экстенсивности патогенного фактора (о чем говорит возможность их перехода друг в друга в сторону ухудшения при эн­догенных колебаниях, экзогенной либо психогенной провокации и, наоборот, улучшения, чаще при эффективности медико-коррекционных мероприятий, а иногда и спонтанно), разный характер генетического патогеннного комплекса, особенности «почвы», как конституциональной, так и патологической.