§ 5. Патопсихологический эксперимент как диагностический метод

Особенности построения патопсихологического эксперимента

Вопросы методологии экспериментального исследования психики лиц с различными патологическими отклонениями интересовали многих отечественных ученых, прежде всего патопсихологов. В этой области наиболее известны имена А. Р. Лурии, С. Я. Рубинштейна, В. И. Лубовского и др. Фундаментальные положения и принципы построения экспериментально-психологического исследования в патопсихологии наиболее активно разрабатывались Б. В. Зейгарник.

При исследовании интеллектуальной деятельности у лиц с различной патологией психики методами измерения функций не могут быть учтены ни особенности умственной деятельности, ни качественная сторона нарушения, ни возможности компенсации. Такие методы выявляют только конечные результаты работы, а сам ее процесс, отношение испытуемого к заданию, мотивы, побудившие его избрать эт или иной способ действия, личностные установки — то есть все многообразие качественных особенностей деятельности — не могут быть обнаружены.

Принципиально, что в патопсихологическом эксперименте психические процессы рассматриваются не как врожденные способности, а как прижизненно формирующиеся виды деятельности, следовательно, эксперимент призван обеспечить возможность исследовать психические нарушения как нарушения деятельности. Он должен быть направлен на качественный анализ различных форм распада или недоразвития психики, то есть на раскрытие механизмов нарушенной деятельности и возможностей ее восстановления.

Количественный анализ допустим, указывает Б. В. Зейгарник, когда проведена тщательная качественная психологическая квалификация фактов, поэтому, прежде чем приступить к измерению, надо установить, что измеряется. Один и тот же патопсихологический симптом может обусловливаться разными механизмами и быть индикатором различных состояний.

Например, нарушение опосредованной памяти или нестойкость суждения могут возникнуть вследствие:

· нарушенной умственной работоспособности при астениях органического происхождения,

· нарушения целенаправленности мотивов при лобных поражениях мозга,

· дезавтоматизации действий при сосудистых изменениях мозга или эпилепсии.

Таким образом, характер нарушений является не специфичным для определенного заболевания, а только типичным для него и должен оцениваться в комплексе с данными целостного патопсихологического исследования. Оно может быть приравнено к «функциональной пробе» — медицинскому методу испытания деятельности какого-либо органа. В психологическом эксперименте роль такой «пробы» выполняют экспериментальные задачи, актуализирующие умственные операции и мотивы и побуждающие деятельность.

Эксперимент обязательно должен актуализировать личностное отношение испытуемого. В. Н. Мясищев в своем труде «Работоспособность и болезнь личности» показывает, что психическое и психопатологическое явление может быть понято только на основе учета отношения человека к работе и самому себе, его мотивов и целей, требований к себе и к результату работы и т.д.

Этот подход диктуется и принципом детерминации психической деятельности. Внешние условия не определяют непосредственно поведение и поступки человека, они преломляются через «внутренние условия». Его суждения или действия не являются непосредственной реакцией на внешние раздражители, а опосредуются установками, мотивами, потребностями (С. Л. Рубинштейн). Эти установки складываются прижизненно, и, сформировавшись, они сами определяют действия и поступки человека, больного и здорового.

О патологическом изменении личности, считает Б. В. Зейгарник, можно говорить, когда под влиянием болезни:

· у человека скудеют интересы, мельчают потребности, появляется равнодушное отношение к тому, что раньше волновало;

· действия лишаются целенаправленности, поступки становятся бездумными;

· человек перестает регулировать свое поведение, не в состоянии адекватно оценивать свои возможности;

· меняется его отношение к себе и окружающему.

Измененное отношение приводит не только к ослаблению работоспособности и умственной продуктивности, но само может участвовать в структуре психопатологического синдрома.

Например, у больных артериосклерозом чрезмерная фиксация на своих ошибках нередко приводит к преувеличенным опосредствованным действиям, снижающим их умственную результативность; к чрезмерным коррекционным приемам, нарушающим зрительно-моторную координацию.

Конкретные способы и качество выполнения заданий, количество ошибок, темп работы могут быть одинаковыми, например, у больного шизофренией и у здорового. Но эмоциональные реакции больного, особенно при появлении ошибок, имеют большие отличия. Таким образом, само отношение больного к ситуации и к себе должно стать предметом исследования и включаться в построение эксперимента.

Процесс выполнения задания неминуемо вызывает чувство определенного самоконтроля, нередко приводит к осознанию своей умственной недостаточности: «Я не предполагал, что я так плохо соображаю». Такое «открытие» является само по себе источником переживания, поэтому наблюдение за высказываниями и поведением испытуемого служит материалом для анализа его личностных проявлений.

Обобщая сказанное, сформулируем особенности патопсихологического эксперимента.

1. Его строение должно давать возможность обнаружить структуру не только измененных, но и оставшихся сохранными форм психической деятельности, что очень важно при решении вопросов восстановления нарушенных функций или развития недоразвитых.

2. Всегда должно учитываться своеобразное отношение испытуемого к опыту, зависящее от его болезненного состояния. Наличие возбуждения или заторможенности заставляет иначе строить эксперимент, иногда менять его на ходу.

3. Необходимо многообразие применяемых методик. Это требование обусловлено рядом важных факторов.

Во-первых, распад или недоразвитие психики неоднородны: практически не бывает так, чтобы у одного больного нарушались процессы анализа и синтеза, а у другого страдала исключительно целенаправленность. Не каждый методический прием или задание позволяют судить с одинаковой очевидностью и достоверностью о той или иной форме либо степени нарушения.

Во-вторых, очень часто изменение инструкции, какой-нибудь экспериментальный нюанс меняют характер данных. Например, если в опыте на запоминание и воспроизведение слов экспериментатор подчеркивает значимость своей оценки, то результаты скорее будут более показательны для оценки отношения испытуемого к работе, чем для оценки запоминания. И поскольку сама ситуация эксперимента с больным человеком в течение опыта часто меняется (хотя бы потому, что меняется его состояние), сопоставление результатов различных вариантов эксперимента является обязательным.

Наконец, выполняя то или иное задание, больной не только правильно или ошибочно его решает — решение задачи часто вызывает осознание своего дефекта, больные стремятся как-то компенсировать его, найти опорные пункты для исправления ошибок. Разные задания предоставляют разные возможности для этого.

4. Необходима возможность неоднократного повторения эксперимента. Нарушение психической деятельности часто бывает нестойким. При улучшении состояния больного некоторые особенности его мыслительной деятельности исчезают, другие остаются. Характер обнаруживаемых нарушений может меняться в зависимости от особенностей самого экспериментального приема, поэтому только сопоставление результатов различных вариантов какого-нибудь метода, при этом многократно применяемого, дает право судить о характере, качестве, динамике нарушения психики больного.

Диагностика познавательной и личностной сферы '

При изучении нарушений познавательных процессов эксперимент должен показать:

· как распадаются те или иные мыслительные операции;

· как видоизменяется процесс приобретения новых связей;

· в какой форме искажается возможность пользования системой образовавшихся в прежнем опыте связей;

· сохранность или нарушение динамики и направленности психических процессов.

Патопсихологические исследования познавательной деятельности направлены на выявление нарушений восприятия, памяти, мышления, процессов саморегуляции познавательной деятельности, умственной работоспособности, сознания. Для построения патопсихологического эксперимента используются известные методики классификации, исключения четвертого лишнего, толкования пословиц и метафор, пиктограмм, описания сюжетных картинок и др.

Нарушения мышления являются одним из наиболее часто встречающихся симптомов при психических заболеваниях. Патологические симптомы нарушений мышления многообразны, тем не менее среди них выделяются и наиболее часто встречающиеся характеристики — нарушения операционной стороны мышления, нарушения его динамики и личностного компонента.

Обстоятельность мышления — застревание на деталях, «топтание на месте», наблюдается при эпилепсии, эпилептоидной психопатии, органических заболеваниях головного мозга. У детей выявляется в виде «застревания» на мелких, нередко второстепенных и ненужных деталях при сообщении о чем-либо, при пересказе прочитанных книг, просмотренного фильма.

Ограниченность способности к абстрагированию — одно из ведущих проявлений интеллектуальной недостаточности при олигофрении и деменции, а также при эпилепсии. В суждениях доминируют непосредственные представления о предметах и явлениях, оперирование общими признаками заменяется установлением сугубо конкретных связей между предметами.

Больные не в состоянии из всевозможных признаков отобрать те, что наиболее полно раскрывают понятие, не могут классифицировать по общему признаку. Так, даже стол и стул нельзя отнести к одной группе, так как «на стуле сидят, а на столе работают и кушают».

Синдром метафизической интоксикации — чрезмерная, оторванная от реальной действительности, абстрактная интеллектуальная деятельность, доминирующая в психической жизни. Часто сопровождается навязчивым мудрствованием, резонерством, явлениями аутизма и наблюдается главным образом при шизофрении.

В детском возрасте синдром проявляется в вопросах «заумного характера» — «Есть — нет или нет — нет?», в тенденции к пустому рассуждательству. В подростковом возрасте, при акцентуациях, это непрерывные размышления о философских и социальных проблемах смысла жизни, смерти, предназначения человечества и т.п. «Разрабатываются» собственные философские системы. Отличительное свойство синдрома — бесплодность этой деятельности: суждения вычурны, противоречивы, примитивны, оторваны от реальной жизни, чего сам подросток не замечает (примерно в 40% в более старшем возрасте наблюдается практическое выздоровление).

Брадифрения — общая замедленность психической деятельности, замедленность мыслительных процессов, осмысления, бедность ассоциаций, скудость лексики.

Брадифрения может наблюдаться при психоорганическом синдроме и сочетается, как правило, с церебрастенией, с адинамией, снижением уровня побуждения, вялостью, а при эпилепсии — с патологической обстоятельностью мышления.

Сужение объема мышления — ограниченность содержательной стороны узким кругом представлений и интересов при формальной сохранности процессов мышления как таковых. Проявляется в использовании в речи однообразных представлений, фраз, выражений, замыкании в ограниченном круге ассоциаций и представлений.

В основе этого явления лежат физиологические предпосылки (например, при соматогенных астенических состояниях), влияние патологически измененной личности (при некоторых типах шизофрении) либо их сочетания.

Инертность или тугоподвижностъ мышления — замедление темпа в виде затруднения переключения с одной мысли или темы на другую, наблюдается при заторможенности мышления и ярко проявляется при решении сложных или новых задач. Человек не может менять избранный способ своей работы, ход своих суждений, переключаться с одного вида деятельности на другой.

Такие состояния могут быть при эпилепсии, после тяжелых травм головного мозга, при некоторых формах умственной отсталости.

Некоторые виды нарушений мышления являются по существу выражением аффективной «смещенности»: например, некритичность мышления, при которой бездумные и нецеленаправленные суждения вызываются не снижением уровня обобщения, а безразличным отношением к результату своей работы.

Так, больные с поражением лобных долей могут не справляться с некоторыми простыми заданиями, несмотря на то, что интеллектуальные операции у них относительно сохранны. Любое простое задание, требующее выбора, планирования, контроля, ими не выполняется и, наоборот, более сложные задания, не требующие соблюдения названных условий, выполняются довольно легко.

Это подтверждается и исследованиями в педагогической психологии. В работах Л. И. Божович, Л. С. Славиной показано, что низкая успеваемость многих детей в школе обусловливается не нарушением их познавательных процессов, а измененными отношениями и позицией в коллективе.

Патопсихологические исследования личности и деятельности направлены на изучение патопсихологии мотивов — их структуры и иерархии, формирования патологических потребностей и мотивов, смыслообразования, саморегуляции и опосредования, аспонтанности и некритичности поведения, формирования патохарактерологических особенностей личности.

Разобраться в этом «сложнейшем клубке диалектических противоречий» (по Зейгарник) с помощью какого-нибудь одного метода невозможно. Сбор лишь эмпирических фактов уподобляет психолога, по выражению Г. Олпорта, «всаднику без головы», скачущему за фактами и собирающему их в мешок. При изучении изменений личности с помощью так называемых личностных опросников полученные данные следует анализировать только в связи с исследованием жизненного пути испытуемого.

По своей сути эксперимент в этой области всегда касается определенного человека в определенных условиях. Даже исследования нарушений познавательных процессов выявляет в их структуре личностную детерминацию. В этой связи, считает Зейгарник, разделение методик на «личностные» и «неличностные» условно: даже складывание, например, куба Линка может выявить личностные особенности человека. Наиболее часто, вместе с тем, применяются различные варианты методики исследования «уровня притязаний» (Ф. Хоппе), методика исследования «психического пресыщения» (А. Карстен), проективные методики — чернильные пятна Роршаха, Тематический Апперцептивный Тест (ТАТ) Мюррея и Моргана и др.

В целом в качестве методологической основы патопсихологического эксперимента, направленного на исследование личности, выступает моделирование особых форм деятельности, включающих ее главные личностные индикаторы — мотивированность действий, их целенаправленность, возможность контроля, регуляция, критичность. Патопсихологический эксперимент направлен на анализ личности, а не на выделение отдельных черт.

Направленность на качественный анализ данных в патопсихологическом эксперименте не исключает их статистической обработки, особенно при решении таких практических задач клиники, как трудовая или судебная экспертиза, отбор ребенка в специальное учебное учреждение. Вместе с тем программа патопсихологического исследования принципиально не может быть единообразной, стандартной, она зависит от клинической задачи.

Раскрытие качественной характеристики психических нарушений особенно важно при исследовании детей с отклоняющимся развитием. При любой степени психического недоразвития или заболевания всегда происходит дальнейшее, пусть замедленное или искаженное, развитие ребенка. Поэтому психологический эксперимент с ним должен не ограничиваться установлением структуры и уровня развития психических процессов, но прежде всего — выявить его потенциальные возможности. Принципы и положения такого эксперимента освещены в первом параграфе четвертой главы.

Задания для самоконтроля

1. Обоснуйте значение медико-генетической диагностики для профилактики аномального детства.

2. Докажите необходимость изучения семьи ребенка с отклонениями в развитии как его окружающей среды.

3. Проанализируйте возможные ограничения в применении метода изучения приемных детей для диагностики отклонений в развитии.

4. Объясните с помощью понятий генотип и фенотип феномены: а) латентных заболеваний, б) компенсации психопатий, в) поздней манифестации психических заболеваний.

5. Раскройте основные положения представлений о системном характере ВПФ.

6. Назовите психологические характеристики деятельности, которые могут быть определены на основе данных нейропсихологического анализа.

7. Объясните существование возможности восстановления поврежденных и развития недоразвитых функций, исходя из социального характера их происхождения

8. Выделите основные параметры психической жизни испытуемого, которые должен выявить патопсихологический эксперимент.

9. Раскройте влияние патологических изменений личности испытуемого на выполнение им деятельности.

10. Докажите необходимость многообразия методик для проведения эксперимента.

Тема и вопросы семинара «Взаимодействие смежных отраслей наук в диагностике отклоняющегося развития»

1. Хромосомные заболевания и генетическая обусловленность нарушений развития.

2. Методы генетического исследования.

3. Нейропсихологический анализ нарушений деятельности и онтогенеза психики.

4. Патопсихологический подход к диагностике патологии познавательной деятельности и развития личности.