§ 2. Пренатальная диагностика и генетическое консультирование

Хромосомные синдромы и аномалии не поддаются лечению, и основное внимание должно уделяться методам профилактики — генетическому консультированию и пренаталь-ной диагностике. Любое заболевание легче предупредить, чем лечить, поэтому методы пренатальной диагностики в отношении хромосомной патологии постоянно совершенствуются. Уже в настоящее время в отдельных странах изменилась частота синдрома Дауна после введения активной пренатальной диагностики по возрастным показаниям.

Комитет «Американского общества генетики человека» в 1975 г. предложил следующее определение генетического консультирования: это процесс общения, при котором обсуждаются проблемы человека, связанные с возникновением или риском возникновения какого-то генетического заболевания в семье.

Специалист-консультант должен оказать помощь человеку или его семье в понимании следующих вещей:

· диагноза, предположительного течения заболевания и возможностей терапии;

· вида наследования;

· риска заболевания у родственников пробанда;

· возможных стратегий при риске заболевания;

· сознательного решения по поводу той или иной стратегии, наиболее подходящей к конкретной жизненной ситуации;

· возможности оптимального приспособления к жизни при наличии болезни и риска заболеть у родственников.

Один из важных принципов генетического консультирования — оно не должно ничего предписывать. Консультант сообщает вышеприведенную информацию, решение же принимает сам человек, обратившийся за советом. Сообщение о высоком риске генетического заболевания может стать переломным в жизни человека, поэтому доносить до него эту информацию можно только предварительно подготовив его и предоставив ему дополнительно психосоциальную поддержку.

Пренатальная диагностика позволяет вместо вероятностного прогноза получить точный ответ на вопрос, поражен ли плод. Методы такой диагностики различны, а их применение во многом связано с этапом развития плода.

УЗИ— ультразвуковое исследование, с его помощью можно наблюдать за ростом и развитием плода. С 5-й недели беременности возможно выявление сердцебиения, наблюдение за формой плодного яйца и толщиной хориона (наружной оболочки зародыша) для более раннего выявления аномалий плода. Определяется место имплантации и многоплодная беременность, возможен контроль непрерывности спинномозгового канала, наличия конечностей у плода. Позднее определяется пол плода, что необходимо при подозрении на врожденные пороки развития, наследующиеся сцепленно с Х-хромосомой.

Определение повышенной дыхательной и двигательной активности плода позволяет диагностировать его гипоксию, выявить обвитие пуповины вокруг плода.

Ультрасонография (эхография): с середины 2-го триместра беременности производится контроль за внутренними органами, лицевой частью черепа, структурами мозга. С помощью этого метода можно выявить микроцефалию, при гемолитической болезни плода — утолщение плаценты, увеличение печени и отеки у плода.

Амниоцентез: рекомендуется при риске рождения ребенка с тяжелой патологией не менее 1%, при любых сбалансированных транслокациях хромосом или мозаицизме у одного из родителей, при синдроме Дауна и других хромосомных болезнях, при наследственных метаболических (обменных) заболеваниях, при возрасте матери, превышающем 40 лет. Амнион — водная оболочка вокруг плода, амниоцентез заключается в заборе этой жидкости и ее ци-тогенетическом и биохимическом анализе. Недостатком метода является достаточно поздняя возможность его применения и пролонгированность самого исследования: амниотическая жидкость забирается не ранее 16-й недели и несколько недель может занимать само исследование. Тем самым в случае установления патологии плода необходимое вмешательство будет поздним.

Метод биопсии экстраамниальной части хориона: исследуются ворсинки с наружной оболочки зародыша (хориона). Методология исследования та же, что и при амниоцентезе, но проводится оно на 10-й неделе беременности, то есть значительно раньше.

Амниография и фетография — методы контрастных снимков амниотической полости: применяются в основном в последнем триместре беременности, поэтому их значение в дородовой диагностике невелико.

Фетоскопия — метод непосредственного визуального обследования плода с помощью эластичного эндоскопа: применяется при подозрении на врожденные нарушения роста и развития плода.

Кроме названных методов пренатальной диагностики применяются и другие, например, скрининг крови матери. Все методы постоянно развиваются и совершенствуются.

Пренатальная диагностика желательна главным образом при известной или предполагаемой семейной отягощенности в плане нарушений развития (например, синдром ломкой Х-хромосомы). Но здесь имеются не только технические, но и социально-психологические и этические ограничения.

Например, этап сбора необходимой для врача информации часто оказывается длительным. Если инициаторами обращения являются не сами супруги, а врач или родственники, то супруги не склонны доверять врачу, что обусловливает низкий эффект консультирования. Кроме того, далеко не во всех случаях супругам удается получить простой и однозначный ответ, что приводит их к разочарованию в самой диагностике.

Имеются и этические аспекты пренатальной диагностики: решение о сохранении беременности, когда точно установлено, что плод поражен; искусственное оплодотворение при высоком риске тяжелого заболевания у ребенка; вопрос о продолжении деторождения при высоком риске относительно легких отклонений и т.д. Здесь возникает проблема селекции еще не родившихся детей на полноценных и неполноценных.

Основная установка консультирования — долговременный прогноз при условии оптимальной комплексной помощи, сообщаемый родителям недирективным тоном.

Фенотипическое разнообразие параметров поведения, личностных свойств, когнитивных способностей, отклонений в психическом развитии чаще всего объясняется не только вариациями генотипа, отмечает Г. В. Майер. Все без исключения этиологические факторы, которые не могут быть сведены к структурным различиям в ДНК, рассматриваются в генетике как факторы окружающей среды: они могут быть как семейного, так и индивидуально-специфического происхождения.

Наличие у человека измененного гена может повышать риск появления соответствующего заболевания, но во многих случаях для возникновения болезни необходимы специфические внешние условия, которые сами по себе не обусловлены генетически. Поэтому генетики говорят о пенетрантности гена (его способности проявляться в фенотипе) или его экспрессивности (изменчивости его фенотипического выражения).

Генетическая информация реализуется только при определенных условиях, например, в клеточных ядрах могут образовываться определенные регуляторные продукты обмена (индуцированные, например, стрессом), которые потом прикрепляются к регуляторным генам, управляющим экспрессивностью гена. Факторами частого проявления одного или нескольких похожих признаков (фенотипов) в семье могут быть:

· генетические причины;

· факторы семейного окружения, которые не случайно влияют на членов одной и той же семьи;

· суммарное воздействие вышеназванного.

На проявление определенного поведения могут влиять, в свою очередь, три типа взаимодействий.

1. пассивное — если члены семьи живут вместе, то у них не только генетическая вариантность, но и характеристики семейного окружения общие; то и другое ассоциируется друг с другом, и эта ассоциация передается в семье;

2. реактивное — генетически обусловленное поведение кого-то из членов семьи (пробанда) индуцирует реакции у других ее членов, что, в свою очередь, воздействует на пробанда;

3. активное — некоторые генетические особенности могут мотивировать носителя гена к созданию определенных окружающих условий.

Таким образом, соотношение между фенотипом и генотипом при большинстве заболеваний неоднозначно, так как в основе определенного фенотипа могут лежать разные генетические механизмы. Накопление каких-то признаков в семье можно объяснять как семейными факторами окружающей среды, так и генетическими. Поэтому в генетическом исследовании всегда учитываются и факторы окружающей среды.

При расчетах генетического риска анализируются и учитываются тип хромосомных аномалий в семье, возраст и пол родителей, носителей сбалансированных транслокаций и «скрытых» мозаичных форм заболевания. Информация о генетическом риске никогда не бывает абсолютной, поэтому специалисты оперируют такими понятиями, как вероятность, риск или шанс.

Оценка эффективности генетического консультирования определяется уровнем понимания передаваемой генетической информации, которая должна включаться в процесс мотивации при выборе консультируемыми решения либо отражаться в их реальном репродуктивном поведении. В литературе по этому вопросу имеются различные данные: число семей, для которых визит к генетику оказался полезным, колеблется от 5 до 84%. В среднем же на половину обратившихся семей консультация не оказывает никакого влияния. В. Рейнолдс с соавторами приводит такие данные: 55% пациентов сочли посещение консультации полезным, 20 — бесполезным, у 25% осталось чувство неопределенности.

Исследования показывают, что родители, как правило, очень слабо осведомлены о заболевании своего ребенка и в основном их информированность касается заболеваний их самих или ближайших родственников. Уровень начальных знаний о наследственной патологии, имеющейся у ребенка, составляет 25—30% от возможного.

Наиболее частая ошибка родителей — буквальное понимание сообщаемого им риска. Так, если врач говорит, что риск рождения больного ребенка составляет один из четырех, то родители полагают, что, имея трех больных детей, четвертого они родят здорового. Однако риск рождения больного ребенка не зависит от того, сколько в семье больных детей.

Только 3% консультирующихся осознают повторный риск рождения ребенка с той же наследственной аномалией. 15% родителей считают, что рождение в их семье аномального ребенка — случайность и риск для следующих детей отсутствует. Большая часть родителей не желает осознавать возможность повторения трагедии, что скорее всего является формой психологической защиты.

Генетическое консультирование поднимает крайне сложные для разрешения этические вопросы и проблемы. Как относиться к супругу, если установлено, что именно по его линии передается заболевание? Как подавить в себе чувство вины, если заболевание передается по твоей линии? Как относиться к больному ребенку — отвергнуть его или посвятить ему жизнь? Решение подобных вопросов не входит в компетенцию консультанта, оно должно приниматься самими родителями.

Экологическая обстановка в мире не позволяет думать об уменьшении хромосомной патологии в будущем, и невропатологам, психиатрам, психологам все чаще приходится сталкиваться с больными, страдающими хромосомными синдромами и аномалиями, и их ближайшими родственниками. Знания о специфическом содержании и характере проблем, связанных с наследственной патологией и хромосомными аномалиями, важны для психолога не только в плане постановки диагноза и определении прогноза развития ребенка, но и для перспективного планирования психокоррекционной работы с ним и его родными.