§ 3. Обследование детей с нарушениями функций опорно-двигательного аппарата

Самую многочисленную группу среди детей с нарушениями функций опорно-двигательного аппарата составляют дети с детским церебральным параличом. При ДЦП, как правило, двигательные расстройства сочетаются с речевыми нарушениями и задержкой формирования отдельных психических функций. Прямой корреляции между выраженностью тех и других отклонений нет: тяжелые двигательные расстройства могут сочетаться с легкой ЗПР, а остаточные явления ДЦП — с тяжелым недоразвитием психических функций. Но уже само многообразие отдельных нарушений обусловливает серьезные трудности психолого-педагогической диагностики ребенка, затрудняет организацию обследования и ограничивает возможность применения экспериментальных методик и тестовых заданий.

Наибольшие трудности представляет дифференциальная диагностика у дошкольников с ДЦП легкой умственной отсталости и ЗПР, а также дифференциация умственно отсталых детей по степени тяжести интеллектуального дефекта. Специалисты отмечают, что у большинства детей предпосылки к развитию высших форм мышления первично сохранны, но нарушения движений, слуха, речи, выраженность астенических проявлений, низкий запас знаний вследствие социальной депривации маскируют их возможности, и это ведет к гипердиагностике умственной отсталости.

Унифицированной системы дифференциальной диагностики детей с ДЦП к настоящему времени не разработано, что объясняется слишком большим числом факторов, которые необходимо учитывать. Поэтому наиболее эффективной и объективной признается диагностика, основанная на длительном наблюдении в сочетании с экспериментальными исследованиями отдельных функций и изучением темпа приобретения новых знаний и навыков. Такой подход требует больших затрат времени и высокой квалификации специалистов.

Задачи психолого-педагогического изучения детей с ДЦП определяются возрастным этапом.

В раннем, дошкольном и младшем школьном возрасте особого внимания, в связи с организацией коррекционной работы, требуют особенности формирования познавательной деятельности.

В подростковом и юношеском возрасте нарушения познавательной деятельности отходят на второй план и выявляются лишь при направленном нейропсихологическом обследовании, однако часто затрудняют процесс обучения и овладения трудовыми навыками, поэтому должны учитываться при определении трудового прогноза и выработке трудовых рекомендаций. Первостепенное значение в этом возрасте приобретает изучение личностных особенностей больных ДЦП и их профессиональных намерений как определяющих потенциал социально-трудовой адаптации.

У детей, страдающих ДЦП, выделяются многообразные, но типичные феноменологические особенности развития:

· нарушения психомоторных функций, крупной и мелкой моторики;

· нарушения речевых функций, экспрессивной и импрессивной речи;

· нарушения сенсорно-перцептивных функций с существенными затруднениями пространственной ориентации;

· нарушения памяти и внимания, особенно их произвольных (активных) форм;

· разнообразные нарушения вербального и невербального мышления, особенно процессов обобщения и абстрагирования, индуктивного, концептуального, пространственного, практического математического мышления;

· «заторможенность» умственной деятельности, повышенная ее истощаемость, крайне неустойчивая динамика продуктивности;

· неустойчивость эмоционального тонуса, повышенная (реже пониженная) эмоциональная возбудимость, частые перепады настроения;

· повышенная тревожность, склонность к страхам;

· невротизация в различных формах, преимущественно с доминированием астенической или депрессивно-ипохондрической симптоматики;

· снижение толерантности к фрустрациям, склонность к агрессивным реакциям или аутизму;

· психопатоподобные варианты развития личности и тенденции к асоциальному поведению.

Часто у детей с ДЦП наблюдаются психологические особенности, не относящиеся непосредственно к патопсихологии, но способные существенно препятствовать успешной социальной интеграции детей. Среди них отмечают низкий уровень самокритики, неадекватные, часто завышенные самооценку и уровень притязаний; недостаточное усвоение коммуникативных навыков; своеобразное, избирательное принятие социальных норм и правил поведения, отрицание многих из них; недостаточную социальную опосредованность ценностных ориентации и ведущих мотивов, общий социальный инфантилизм; узость круга интересов, «размытость» иерархии структуры мотивов.

Специалисты подчеркивают, что в качестве объекта психологической реабилитации выступает не только сам ребенок с ДЦП, но и его ближайшее окружение, прежде всего родители, семья. Проведение реабилитации с детьми до 3— 5 лет без активного участия их родителей затруднено организационно. Сама позиция родителей предопределяет возможность адекватного и активного «включения» ребенка в реабилитацию. Кроме того, родители тяжело больного ребенка сами нуждаются в психологической помощи в силу дистресса, вызванного болезнью ребенка.

Исходя из вышесказанного, углубленное психодиагностическое обследование ребенка, страдающего ДЦП, должно обеспечивать оценку:

· психомоторного развития (особенно на относительно ранних этапах развития ребенка);

· интеллектуального развития (от оценки состояния отдельных функций до интегральной оценки уровня умственного развития и структуры интеллекта);

· состояния эмоционально-волевой сферы;

· характера и особенностей личности в целом;

· поведения и психологических механизмов его регуляции.

Психологическое обследование семьи, родителей детей с ДЦП должно представлять данные:

· о состоянии психического здоровья родителей, характере общей психологической атмосферы в семье;

· о психолого-педагогической и медицинской грамотности родителей, их реабилитационной компетентности;

· о стиле взаимоотношений в семье в целом, в диадах «мать—ребенок», «отец—ребенок» в частности;

· об адекватности установок родителей в отношении перспектив ребенка.

Основная трудность психологического обследования детей с ДЦП в том, что многие широко распространенные, верифицированные и валидные методики не могут использоваться полностью или частично. Если даже состояние больного позволяет провести психологический эксперимент, необходим пересмотр временных ограничений, предусмотренных методикой. Нарушение интеллектуального развития при ДЦП обусловливает целесообразность изменения стандартной процедуры обследования или модификации инструкций. Таким образом, обследование детей направлено прежде всего на качественный анализ данных.

Рекомендации по изучению и оценке психического развития детей раннего возраста представлены в работах Е. А. Стебелевой, Е. М. Мастюковой, О. В. Баженовой.

При анализе проявлений психической жизни ребенка с ДЦП следует:

· учитывать влияние двигательных нарушений;

· выделять прежде всего те факторы, которые могут оказать тормозящее влияние на развитие познавательной деятельности;

· определить, что в структуре интеллектуального дефекта связано с поражением мозга, а что — с нарушением моторики и анализаторов.

Исследование предметной деятельности ребенка раннего возраста направлено на изучение особенностей его участия в совместной деятельности, характеристик подражательной и самостоятельной деятельности.

Выбор методического инструментария во многом зависит от возможностей обследуемого ребенка выполнять те или иные тестовые задания. До 3—4 лет обследование основывается на методах фиксированного наблюдения в естественных или экспериментально смоделированных ситуациях.

При обследовании детей старше 3—4 лет используются экспериментально-психологические методики (С. Д. Забрамная, Е. А. Стребелева и др.), направленные на выявление нарушений в формировании восприятия, пространственных и временных представлений, различных видов мышления. Тестовые задания даются в устной форме и проводятся индивидуально. Учитывая повышенную истощаемость детей, следует внимательно относиться к «дозированию» тестовых нагрузок. Как правило, до 5—7 лет длительность разового обследования не должна превышать 20—30 минут.

В схему обследования детей дошкольного и младшего школьного возраста рекомендуется включать задания на изучение всех видов восприятия, конструирования, пространственных и временных представлений, графических навыков, а также (в школьном возрасте) навыков чтения, письма, счета.

С 12—14 лет возможно использование опросников.

И. И. Мамайчук и Л. М. Шипицына выделяют следующие основные требования к психодиагностике детей с ДЦП.

1. Психодиагностика должна быть максимально ранней, то есть проводиться непосредственно после установления медицинского диагноза.

2. Психодиагностика должна обеспечить обоснованность программы психокоррекции, текущий контроль ее результативности в процессе сопровождения психического развития ребенка, оказания ему, в случае необходимости, психологической помощи.

3. Психодиагностике подлежат не только сами дети, но по возможности и их родители, семьи.

4. Программа психодиагностики должна определять по возможности все нарушения психического развития, а используемые методы и методики должны отличаться надежностью, валидностью и быть адекватны возрасту и степени тяжести заболевания ребенка.

5. Результаты психодиагностики носят конфиденциальный характер, и к ее проведению могут привлекаться лишь лица, прошедшие специальную психологическую подготовку.