§ 4. Основные задачи и методы нейропсихологической диагностики

Научный анализ нарушений ВПФ разрабатывался параллельно с методами, позволяющими за внешним сходством симптомов:

· вскрывать их внутреннее различие;

· устанавливать связь выявленных дефектов развития с патологией, дисфункцией или особенностями строения определенных отделов мозга или своеобразием (нарушениями) функционального состояния;

· выявлять неспецифические нейродинамические особенности мозговой деятельности — подвижность психических процессов, темп, работоспособность.

К основным задачам нейропсихологической диагностики относятся:

1. дифференциально-диагностическое исследование, позволяющее на основе качественного анализа нейропсихологических синдромов выявить сохранные и нарушенные (сильные и слабые) звенья психических процессов, определить ведущие нейропсихологические факторы синдромов и прийти к определенным выводам:

· об индивидуальном развитии испытуемого, структуре и функционировании у него ВПФ;

· о наличии патологического очага (очагов) в его мозге;

2. количественная оценка результатов исследования, позволяющая выявить степень выраженности имеющихся нарушений или изменений;

3. осуществление динамического наблюдения за состоянием психических процессов у одного и того же испытуемого в ситуациях, когда на него оказывают воздействие различные внешние факторы в ходе лечения, обучения, коррекции и т.д., а также на разных этапах его индивидуального развития;

4. определение «зоны ближайшего развития» — потенциальных возможностей испытуемого выполнить различные задания в условиях специально организованного эксперимента;

5. разработка на основе данных нейропсихологического обследования адекватных индивидуализированных программ восстановления, коррекции, обучения;

6. изучение эффективности различных видов воздействия;

7. составление ближайших и долгосрочных прогнозов.

Благодаря системному нейропсихологическому анализу ВПФ создается возможность более глубокого понимания общих механизмов симптомообразования, структуры нарушений познавательной деятельности при аномалии психического развития, в том числе при ее относительно негрубых формах, например при ЗПР. Такой анализ может преследовать три цели:

1. топическая диагностика поражения мозга наиболее актуальна при исследовании испытуемых с локальными церебральными нарушениями;

2. установление функционального диагноза — определение дефицитарных функций и выявление сохранного фонда корковых функций;

3. выявление соотношения симптомов незрелости и повреждения ЦНС, а также возрастной динамики развития ВПФ (И. Ф. Марковская).

Такой подход имеет наибольшую ценность при решении вопросов реабилитации поврежденных функций и формирования незрелых функциональных систем у детей с различными нарушениями психического развития.

В зависимости от задач и направленности нейропсихологического обследования применяемые методы могут быть:

· стандартизированными (одни и те же задания для всех испытуемых) или гибкими (разные задания, специфичные для каждого испытуемого);

· сгруппированы или отбираться отдельно для оценки узкоспециализированной функции и проводиться как индивидуальное обследование;

· количественными (выполнение или невыполнение теста в нормативно заданное время) или качественными, ориентированными на процесс и специфические особенности выполнения задания, квалификацию ошибок, допущенных при тестировании.

Интерпретация данных, полученных при помощи перечисленных методов, опирается на нейропсихологическую теорию.

При нейропсихологическом обследовании используются пробы, где наибольшую нагрузку несут одна-две из операций, а остальные достаточно просты. Сопоставление близких проб позволяет уточнить, какие именно операции вызывают затруднения. Все пробы направлены на изучение определенной психической функции, в то же время они перепроверяют и уточняют результаты друг друга. Важно отметить, что такая диагностика не выявляет актуальный уровень знаний и умений, а демонстрирует базальные психические процессы и, таким образом, является объективным методом изучения состояния ВПФ.

К наиболее разработанным методам оценки синдромов в нейропсихологии относится система приемов А. Р. Лурии, сведенная им в логически целостный блок и направленная на характеристику клинического «поля факторов», то есть выявление и описание принципиальных сторон психических нарушений при локальных поражениях мозга без точной количественной их оценки.

Схема А. Р. Лурии включает:

1. формальное описание испытуемого, историю его болезни (развития) и результаты различных лабораторных и аппаратурных обследований;

2. общее описание психического статуса испытуемого — состояние сознания, способность ориентироваться в месте и времени, уровень критики и эмоционального фона;

3. исследования произвольного и непроизвольного внимания;

4. исследования эмоциональных реакций на основании жалоб больного, по оценке им лиц на фотографиях, сюжетных картин;

5. исследования зрительного гнозиса — по реальным объектам, контурным изображениям, при предъявлении различных цветов, лиц, букв и цифр;

6. исследования соматосенсорного гнозиса с помощью проб узнавания объектов на ощупь, на прикосновение;

7. исследования слухового гнозиса при узнавании мелодий, при локализации источника звука, повторении ритмов;

8. исследования движений и действий при выполнении последних по инструкции, при установке позы, а также оценка координации, результатов копирования, рисования, предметных действий, адекватность символических движений;

9. исследования речи — через беседу, повторение звуков и слов, называние предметов, понимание речи и редко встречаемых слов, логико-грамматических конструкций;

10. исследования письма — букв, слов, фраз;

11. исследования чтения — букв, бессмысленных и осмысленных фраз и неверно написанных слов;

12. исследования памяти — на слова, картинки, рассказы;

13. исследования системы счета;

14. исследования интеллектуальных процессов — понимания рассказов, решения задач, правильности окончания фраз, понимания аналогий и противоположностей, переносного и обобщающего смысла, умения классифицировать.

Классический вариант нейропсихологического обследования разрабатывался на контингенте взрослых с локальными поражениями мозга. Работа с детьми потребовала адаптации имеющихся методов: содержания, т.е. предлагаемого для исследования материала, и процедуры, т.е. длительности исследования, с учетом возрастных особенностей и этапов развития. Системный анализ ВПФ все чаще используется в психиатрии детского возраста и дефектологии при различных вариантах психического дизонтогенеза.

Для каждого этапа психического развития ребенка необходимо взаимодействие двух факторов: потенциальной готовности комплекса определенных мозговых образований к обеспечению развития и востребованности от социума к постоянному наращиванию зрелости и силы того или иного психологического образования. При отсутствии такой востребованности или ее недостатке развитие ВПФ затормаживается и/или искажается, что вызывает вторичные функциональные деформации на уровне мозга.

Доказано, что на ранних этапах онтогенеза социальная депривация приводит к дистрофии мозга на нейронном уровне.

Нарушения развития, связанные с органическим повреждением головного мозга на ранних этапах онтогенеза (олигофрения, задержки интеллектуального развития, включая состояния психического инфантилизма, дислексии, дисграфии, дискалькулии, специфические нарушения речи и т.д.), сопровождаются вторичным недоразвитием мозговых структур, формирующихся в постнатальном периоде.

По мнению многих отечественных и зарубежных исследователей, нейропсихологические методики целесообразно применять в комплексе клинико-психологического изучения аномальных детей. Полученные таким образом данные позволяют оценить состояние зрительного и слухового восприятия, праксиса, речи, памяти — функций, обеспечивающих возможность овладения элементарными школьными навыками (чтение, письмо, счет, решение арифметических задач).

Кроме парциальных, локальных нарушений вышеназванных модально-специфических функций отклонения в развитии и связанные с ними трудности обучения детей могут быть обусловлены общими неспецифическими расстройствами мозговой деятельности, отражающими дискоординацию корко-подкорковых функциональных отношений. В психической деятельности это может проявляться:

· в расстройствах общей нейродинамики — повышенной истощаемости, нарушениях темпа и подвижности психических процессов, работоспособности по астеническому типу;

· в нарушениях произвольности и целенаправленности познавательной деятельности — отсутствии или нестойкости установки (мотивации) на познавательную деятельность, трудностях планирования заданной психической операции, нестойкости произвольного внимания и контроля.

Высшие формы регуляции волевой сознательной деятельности обеспечиваются прежде всего работой лобных мозговых систем. Уточнение структуры нарушений познавательной деятельности чрезвычайно важно при решении вопросов прогноза и индивидуализации психолого-педагогической коррекции.

Уже самые первые исследования показали отличия нарушений ВПФ у детей с резидуальной органической церебральной недостаточностью от симптоматики при очаговых поражениях мозга: это негрубость расстройств и отсутствие четкой очерченности нейропсихологического синдрома. Именно это исключает возможность одной лишь констатации факта выполнения или невыполнения задания и требует более дифференцированной оценки характера возникающих затруднений, способа действия, анализа видов помощи, способствующих преодолению или уменьшению этих затруднений.

При комплексной работе разных специалистов нейро-психологическое обследование является стержневым, так как позволяет установить взаимосвязь между результатами различных исследований — от описания поведения (проявлений симптомов) через анализ механизма этих проявлений и их причин к пониманию мозговой организации имеющихся нарушений и изменений. Это помогает решать диагностические задачи и — что для практики гораздо важнее — осуществлять помощь лицам с нарушениями высших психических функций, с различными отклонениями в развитии.

Методика нейропсихологического исследования детей младшего школьного возраста с аномалией психического развития И. Ф. Марковской представляет собой модификацию методики А. Р. Лурии. При качественном анализе состояния ВПФ в ней выделяются ведущие факторы, затрудняющие осуществление заданной психологической операции:

· нейродинамические нарушения;

· нарушения высших форм регуляции;

· парциальные нарушения модально-специфических корковых функций.

Степень выраженности этих факторов неодинакова и оценивается по 5-балльной шкале.

Общим нейродинамическим нарушениям в виде лабильности и истощаемости соответствует дисфункция лобных систем в звене контроля. Более грубые нарушения нейродинамики в виде персевераторности, инертности чаще сочетаются с парциальными нарушениями корковых функций и обусловленной ими вторичной дезорганизацией программирования целостных действий. Интерпретация данных осуществляется на основании построения индивидуального «профиля» состояния психических функций.

Большинство заданий предъявляется ребенку в двух вариантах: вначале инструкция не отличается от применяемой в практике исследования взрослых, а при неправильном выполнении задания она дается в ситуации игры, обеспечивающей не только эмоциональную стимуляцию, но и включение речевого и смыслового опосредования действий. Тем самым выясняется эффективность видов помощи, что важно для оценки потенциальных возможностей ребенка.

Методика И. Ф. Марковской может быть также использована для сравнительного анализа характеристик ВПФ на различных возрастных ступенях психического развития или на отдельных этапах психолого-педагогических и лечебных мероприятий для оценки их эффективности, а также для прогнозирования возможностей психического развития ребенка в условиях специального обучения.

Программа нейропсихологической диагностики и коррекции детей от 4 до 12 лет А. В. Семенович с соавторами базируется на классических разработках А. Р. Лурии, Е. Д. Хомской, Л. С. Цветковой, но дополнена рядом сенсибилизированных «детских» проб. Данные диагностики высших корковых функций позволяют выявить:

· синдромы функциональной несформированности лобных отделов мозга, левой височной доли, межполушарных взаимодействий, правого полушария;

· синдромы дефицитарности подкорковых и стволовых образований мозга;

· атипию психического развития.

Схему краткого нейропсихологического обследования детей, которое может проводиться в процессе психолого-медико-педагогического консультирования психологом, получившим достаточную подготовку в области нейропсихологии, предлагает Т. В. Ахутина с сотрудниками. Обследование предполагает анализ развития функций планирования и контроля, кинестетической организации движений, зрительно-пространственного праксиса и гнозиса, зрительно-предметного гнозиса, процессов переработки слухоречевой информации.

На основании сопоставления выполнения предложенных проб делается вывод о сформированности каждого из блоков мозга — функциональный диагноз, заключение о том, нуждается ли ребенок в специальной помощи, даются рекомендации о направлениях коррекционно-развивающей работы (прил. 4).