0 Совместной работе врача и логопеда при лечении речевым расстройств

За последние десятилетия вопросам патологии речи у нас уделяется большое внимание.

Развитие этой проблемы идет все время как бы двумя путями — педагогическим, или, как он теперь называется логопедическим, и медицинским.

Но у нас недостаточно широко еще проводится совместная работа врача и логопеда. Долгое время не было и единого направления в лечении речевых рас­стройств.

Существование логопедии как отдельной отрасли насчитывает не более 40 лет.

До этого отдельные разделы ее были совершенно обособлены и не всегда являлись теоретически обосно­ванными.

Начало теоретических обоснований практической работы при некоторых речевых нарушениях было по­ложено сурдопедагогами.

Терапия же заикания, имея вековую давность, бесконечно видоизменялась и развивалась своеобраз­но, будучи зависима от совершенно различных взгля­дов ее авторов на сущность заикания. Известно, что проблемой лечения заикания занимались не только врачи; тут были артисты, психологи, педагоги и, нако­нец, нередко сами больные-логоневротики, лица раз­личных профессий, освободившиеся от своего речево­го недуга и рекомендовавшие различные способы ле­чения на основании своего личного опыта. Отсюда эта пестрота всевозможных методов лечения, способов и приемов, облегчавших заикающимся их речь.

Методы восстановления речи при целом ряде ре­чевых расстройств таких, как: афазия, дизартрия, ринолалия — не вызывали больших разногласий у их авторов и совместными усилиями психоневрологов, отоларингологов и логопедов здесь удалось разработать достаточно четкую методику.

Не так обстояло дело с лечением заикания. Различ­ными путями шло развитие этой проблемы у нас и на Западе. На Западе этим вопросом занимались главным образом отоларингологи.

В нашей стране с самого начала проблема заика­ния изучалась психиатрами. Труды отечественных психиатров послужили как бы своеобразным фунда­ментом для построения коллективно-психологическо­го метода лечения заикания.

Поэтому, вероятно, первые логопедические учреж­дения в нашей стране и возникают в системе невропсихиатрических клиник, институтов и психоневроло­гических диспансеров.

Таким образом, логопедия как наука развивалась в тесном общении с психиатрией, неврологией, отола­рингологией и сурдопедагогикой.

Но первоначальные формы логопедической помо­щи при различных видах речевых расстройств не обес­печивали еще подлинного единства педагогических и лечебных мероприятий.

Большей частью, каждый специалист, будь то сур­допедагог, психиатр или отоларинголог, работал инди­видуально.

Совместная работа врача и логопеда у нас в стра­не была впервые организована психиатрами В.А. Ги­ляровским, Ю.А. Флоренской и Н.П. Тяпугиным.

Еще в 1922— 1923 гг. они применили для лечения заикания коллективный метод. Этот метод объединял работу врача, логопеда и психолога.

В.А. Гиляровский считал, что этот метод должен будет найти у нас в стране широкое применение.

В дальнейшем тесный контакт в работе логопедов, сурдопедагогов и врачей осуществил в Ленинградском отофонетическом институте профессор Д.В. Фельдберг. Затем в Харькове в Отоларингологическом институте М.И. Панкиным организуется логопедическое отделение.

Большой вклад внес М.И. Пайкин со своими со­трудниками-логопедами в теоретическую разработку ряда актуальных вопросов логопедии, особенно вопро­сов, касающихся генеза функциональной ринолалии и методики логопедической работы с ними.

В 1929 г. В.А. Гиляровский в содружестве с сурдо­педагогом ФА. Pay предложил создать учреждение для лечения заикания у детей дошкольного возраста, где должны были полностью объединиться все лечебные и педагогические мероприятия.

Это учреждение получило название логопедичес­кого полустационара и было открыто при психонев­рологической больнице им. З.П. Соловьева.

Тесная связь логопедов с врачами-психиатрами в этом учреждении дала возможность расширить перс­пективы работы логопеда и углубить ее теоретическую базу. Здесь в совместной работе логопеда и врача продвинулось и изучение вопросов этиологии заика­ния. Благодаря тому, что наблюдения над заикающи­мися детьми в этом учреждении велись почти у исто­ков возникновения заикания, т. е. с раннего возраста, было возможно психиатрам совместно с логопедами вскрыть все многообразие причин, вызывающих заи­кание у детей (работа P.M. Боскис).

В процессе изучения динамики заикания обозна­чилась большая роль соматогенного фактора, как ос­лабляющего корковую деятельность (работа НА. Вла­совой и В.П. Кудрявцевой).

Результатом совместных наблюдений психиатра и логопеда над развитием моторики логоневротиков яви­лось включение в курс лечения заикания специальных музыкально-ритмических занятий. Это существенный момент в лечении заикания впервые был предложен В А. Гиляровским в 1930 г. Этот вид двигательных рит­мических упражнений, связанных с речью, был назван ее автором (ВА. Гринер) логопедической ритмикой.

В процессе перестройки психиатрии на принци­пах учения И.П. Павлова значительно обогатилась и логопедия; она получила необходимые ей теоретичес­кие обоснования методов лечения речевых расстройств. И особенно ясно выявилась связь зрительных и слухо­вых анализаторов при восстановлении речи у афазиков и логоневротиков.

Большое значение для лечения заикания у малень­ких детей приобретает работа по исследованию выс­шей нервной деятельности. Такая работа проводилась в детском логопедическом полустационаре B.C. Кочер-гиной. Пример:

Ребенок Б.Е. поступил в логопедический полустационар в возрасте 5 лет. Основными жалобами были: тяжелое заи­кание, косноязычие, явления общей нервности. Со сторо­ны речи при поступлении отмечались тяжелые тоничес­кие судороги с инспирацией в начале отдельных слов Недостатки звукопроизношения заключались в отсут­ствии «Р» и замене его звуком «Л», а также заменой всех свистящих и шипящих звуком «Ф». Речь сопровождалась гиперкинезами мимической мускулатуры и сопутствующими движениями.

Физически ребенок был ослаблен, отмечался пониженный аппетит и частые рвоты. Со стороны нервной системы: не­достаточность конвергенции, повышение сухожильных рефлексов, гипергидроз кистей и стоп, повышение салива­ции, частое покраснение лица, вялые, недостаточно коор­динированные движения, положительный окулостатический феномен, гиперкинезы отдельных групп мышц, нарушение сна и устрашающие сновидения, повышенная истощаемость нервной деятельности. Со стороны психи­ки: повышенная внушаемость, возбудимость и обидчи­вость; большая впечатлительность и пугливость; повы­шенная эмоциональность, склонность к фиксации на одном и том же роде занятий. В течение одного года маль­чик рисовал «Змея Горыныча», которому посвящен целый альбом. Навязчивые мысли, страхи. При поступлении в логопедический полустационар ребе­нок отличался некоторой инфантильностью мышления: во время специального обследования он затруднялся в пересказе прочитанного, в составлении рассказа по кар­тинкам, был недостаточно критичным в отношении ска­зочного материала, верил всему тому, что написано в сказке. Бурно радовался, когда события сказки развора­чивались хорошо, и тяжело переживал неудачи сказоч­ных персонажей.

Было проведено общеукрепляющее лечение с усиленным питанием, лечение витаминами; одновременно велась ло­гопедическая и воспитательная работа, а также ежеднев­ные занятия по ритмике. Ребенок вскоре изменился в сво­ем облике; речь его значительно улучшилась. При повторном обследовании через год косноязычия не на­блюдалось; заикания почти нет. Остаются запинки и по­вторения отдельных звуков только при спонтанной и эмо­циональной речи. Наблюдается также общее успокоение ребенка, навязчивые мысли и страхи отсутствуют. Улуч­шился аппетит, исчезли рвоты. Ребенок стал менее утом­ляемым; в группе он полюбил занятия по составлению рассказов по картинкам, причем проявлял большую фан­тазию. Он самостоятельно читает и очень хорошо пере­сказывает прочитанное. Хорошо рисует, главным обра­зом — сказочные сюжеты. Любит помогать младшим.

Итак, в данном случае мы имеем развитие заикания у ребенка с органическим поражением ЦНС и явлени­ями общей нервности. За поражение ЦНС говорят симп­томы микроорганики и нарушение вегетативных функ­ций, а также особенности характера и поведения ребенка (психомоторное возбуждение, склонность давать аффективные взрывы, невротическое развитие с ран­него детства) присущие ему и до развития заикания. Эти нарушения нервной системы, как видно из анамнеза, могут быть либо результатом неблагоприятных момен­тов во внутриутробном периоде (мать болела паренхи­матозным гепатитом), либо — цепочки инфекционных заболеваний от 3 до 5 лет, ведущую роль среди которых занимает очень тяжело протекавшая свинка с потерей сознания и рвотами. Заикание возникло под влиянием сильного испуга в возрасте 4 лет, т. е. в период станов­ления речи. В это время имелись симптомы, указываю­щие на слабость речедвигательного анализатора ребен­ка, заключающиеся в резкой задержке физиологичес­кого косноязычия. Речь ребенка оказалась ослабленной рядом предшествующих заболеваний.

Известно, что картина основного заболевания во многом зависит от предшествующего функционально­го состояния центральной нервной системы. Состоя­ние нервной системы к моменту возникновения заика­ния характеризовалось функциональной слабостью, особенно в области речедвигательного анализатора; поэтому при испуге, который явился сверхсильным раздражителем для ребенка, ошибка нервных процес­сов произошла именно в этом отделе нервной системы.

Данные патофизиологического исследования выс­шей нервной деятельности ребенка помогают разо­браться в механизме возникновения его тяжелых не­вротических реакций. По-видимому, под влиянием органического нарушения его ЦНС произошло фун­кциональное ослабление коры головного мозга, по­страдали основные корковые процессы возбуждения и активного торможения. Нарушенными оказались сила, подвижность и уравновешенность их. В основ­ном пострадала сила активного торможения, а также подвижность обоих процессов, в силу чего, естествен­но, нарушилось их взаимодействие. Преобладающим оказался процесс возбуждения. Под влиянием силь­ных раздражителей как раздражительные, так и тор­мозные процессы в силу своей инертности легко об­разуют застойные очаги возбуждения и торможения. Как показало наблюдение, они чаще всего возника­ют во второй сигнальной системе. Инертность вто­рой сигнальной системы была доказана эксперимен­тально. Закрепление механизмов нарушенных функ­ций происходит по принципу укрепления условных рефлексов. Этот механизм лежит в основе как нару­шения речи (заикания), так и возникновения тяжелых невротических явлений (навязчивые мысли, действия и т. д.).

Кроме того благодаря ослаблению корковой функ­ции оказалось нарушенным взаимодействие коры и подкорковой области с высвобождением функции под­корковых образований. Клинически это проявлялось в гиперкинезах, повышенной эмоциональности и внуша­емости ребенка.

В данном случае одинаково важным для диагнос­тики и лечения тяжелой формы заикания являются как наблюдения логопеда и педагогический процесс, так и наблюдения детского психиатра, исследования высшей нервной деятельности ребенка с последующим обще­укрепляющим лечением и укреплением моторики пу­тем применения логоритмических занятий.

Объединенная работа логопеда и врача при лече­нии логоневрозов у взрослого является совершенно необходимой.

Как уже указывалось, начало этой совместной работы было положено у нас психиатрами на опыте лечения взрослых логоневротиков. Врачи-психиатры: Ю.А. Флоренская, И.П. Тяпугин, A.M. Смирнова, Ю.А. Поворинский, К.И. Поварнин и другие совмес­тно с большой группой логопедов выработали систе­му логопедических и терапевтических мероприятий. Значение психотерапевтических моментов при лече­нии заикания у взрослого бывает иногда решающим для достижения плавной речи.

Здесь заслуживают большого внимания опыты применения как сонной терапии (медикаментозной), так и терапии электросном при лечении логоневрозов в некоторых наших клиниках.

Из изложенного видно, что врачи психиатры и невропатологи совместно с логопедами все больше начинают изучать этот сложный речевой недуг.

Но, к сожалению, мы не можем не указать на то, что такая необходимая совместная работа ведется лишь в небольшом числе наших городов.

В большинстве же учреждений, где оказывается логопедическая помощь, такой работы не имеется. Врачи ограничиваются лишь диагностированием рече­вого расстройства и передают целиком больного лого­педу.

Это отчасти объясняется и тем, что до сих пор в наших медицинских институтах с вопросами патоло­гии речи студентов почти не знакомят. Совершенно очевидно, что исключительное значение должны при­обретать и меры профилактики речевых расстройств раннего детства. Эти меры профилактики должен в первую очередь проводить педиатр.

Не менее важное значение приобретает и правиль­ное распознавание различных форм косноязычия и установление дифференциальной диагностики у детей с запоздалым развитием речи.

P.M. Боскис справедливо указывает, что правиль­ное понимание связей между слухом и речью способ­ствует как постановке правильного диагноза речевого нарушения, так и решению вопроса о педагогических и лечебных мероприятиях.

В заключение необходимо сказать, что ранняя те­рапия речевых расстройств, несомненно, сократит ко­личество страдающих нарушением речи в школьном и взрослом возрастах. И мы надеемся, что включение курса патологии речи в наших медицинских институ­тах поможет углубить совместную работу логопеда и врачей.

Опыт наших ведущих учреждений, клиник и ин­ститутов, где логопеды работают совместно с врачами психиатрами, невропатологами и отоларингологами, послужит прекрасной школой для развития этой необ­ходимой совместной работы.

Вопросы патологии речи /Под ред. Э.А. Бабаяна, М.С. Лебединского и др. — Харьков, МЗ СССР —

МЗ УССР, 1959. С. 38-42

М.Е. Хватцев