Гестозы.

- это патологические состояния (синдром дезадаптации), которые связаны с беременностью, ухудшают ее течение и проходят после нее.

Классификация:

1. Ранние – в первую половину беременности, обычно в первые 12 недель

2. Поздние – во вторую половину беременности

Ранний гестоз.

1. Рвота беременных (emesis gravidarum)

2. Слюнотечение (ptyalismus)

3. Чрезмерная рвота (hyperemesis gravidarum)

4. Клиника со стороны ЖКТ развивается на фоне ЭГП (холецистит, панкреатит, гастрит, ЯБЖ и ДПК, гепатит)

По степени тяжести: легкая, средняя, тяжелая.

Лечение будет зависеть от степени тяжести. 3 степень – прерывание беременности и лечить фон, на котором все это возникло.

Лечение комплексное:

1. Режим: при 1 степени – амбулаторный, при 2, 3 степени – стационарный (3 степень – постельный режим)

2. Питание – кушать полулежа, пища в охлажденном виде, дробное частое питание, должна есть то, что хочет.

3. Воздействие на ЦНС – максимальный покой, седативные препараты (валериана, пустырник до 16 недель, после – малые транквилизаторы), электросон, игкоукалывание, гипноз.

4. Противорвотные – церукал, аминазин, этапиразин, дроперидол, супрастин, пипольфен.

5. Инфузионная терапия – молевые растворы, глюкоза, аскорбиновая кислота, альбумин, вамин, левамин.

6. Лечение ЭГП

7. Витамины, микроэлементы (железо, калий, кальций)

8. Блокады

9. Прерывание

Лечение симптоматическое – симптомы постепенно исчезают к 16 неделям.

Поздний гестоз.

Частота: у здоровых женщин – 12 %, у женщин с ЭГП 20 – 40 %.

Патогенез.

Основное звено – генерализованный артериолоспазм . изменение организма в целом + изменения по органам и системам. Нарушается микроциркуляция, это ведет к снижению ОЦК

гиповолемия (гестоз – хронический гиповолемический шок), гипопротеинемия, ацидоз, хронический ДВС.

1. Почки – снижение микроциркуляции вплоть до ОПН.

2. Печень – микроциркуляторные расстройства, ведущие к печеночной недостаточности.

3. Головной мозг – энцефалопатия беременных + отек (может быть, кровоизлияние)

4. Глазное дно – ангиопатия (артерии сужаются, вены расширяются), далее отек, кровоизлияние, может быть отслоение сетчатки.

5. Плацента – ФПН, которая приводит к хронической гипоксии и гипотрофии плода, отслойке плаценты.

Классификация.

А. Чистый 1% - у здоровых.

Сочетанный 2 % - при ЭГП (раньше начинаются, текут тяжелее, лечатся хуже).

Б. По стадиям:

1. Доклиническая – симптомов нет, изменения в организме есть – прегестоз.

2. Моносимптомный гестоз – 1 симптом

3. Полисимптомный гестоз (нефропатия, преэклампсия, эклампсия)

В. По клинике: 1. водянка

2. нефропатия

3. преэклампсия

4. эклампсия

5. гипертензия

Г. По тяжести: по Савельеву

См. сумму баллов.

Нефропатия легкой степени – 7 и менее баллов; 8 – 11 баллов – средней тяжести; 12 и более баллов – тяжелая. Шкала характеризует состояние больных во время осмотра.

Прегестоз.

- это доклиническая стадия гестоза, при которой отсутствует симптоматика гестоза, но изменения в организме женщины имеются. Задача: вовремя диагностировать и лечить (предотвратить тяжелые формы).

Диагностика. Учет женщин в ЖК.

1. Взвешивание – патологическая прибавка веса (ППВ). В норме во второй половине беременности – 300 – 400 г в неделю.

2. АД – асимметрия давления на руках более 10 мм рт ст; снижение пульсового давления = 30 и менее мм рт ст.

3. Функциональные пробы:

• Ортостатическая проба: АД в положении лежа, затем сидя – разница 15 и более мм рт ст

• Проба с физической нагрузкой: присесть 15 раз – повышение АД (в норме через 5 минут должно восстановиться), но оно к норме не возвращается

• Поднять руки и сжать в кулаки, подержать над головой 2 – 3 минуты, появляются парестезии, болезненность в кистях, побледнения.

4. В крови: при БХК – диспротеинемия, снижение альбумин-глобулинового коэффициента; в ОАК – снижение тромбоцитов (постепенно развивается ДВС) до 160 тысяч и менее.

Моносимптомный гестоз.

Водянка или отек беременных. Отеки бывают видимые и скрытые. По тяжести 4 степени:

1 степень – отек нижних конечностей

2 степень - + отек передней брюшной стенки

3 степень - + отек лица

4 степень – анасарка.

Диагностика.

Видимые отеки.

1 степень – женщина ложится на кушетку, надавить на большеберцовую кость, остаются ямки.

2 степень – след от стетоскопа на животе.

3 степень – на веках.

4 степень – везде.

Скрытые отеки.

1. ППВ

2. Снижение суточного диуреза (не менее 3 суток) менее 900 мл в сутки

3. Волдырная проба Макклюра –Олдриджа – п/к 2 – 3 мл физраствора, чем быстрее рассасывается, тем больше гидрофильность тканей, ели отек, то медленно

4. Положительный симптом кольца

5. Голеностопный сустав увеличивается в окружности более чем на 1 см в неделю

Гипертензия беременных.

В норме у беременных – менее 130/80 мм рт ст. Варианты гипертензии:

1. 140/90 мм рт ст – абсолютное повышение

2. относительное – увеличение на30 % по сравнению с исходным

3. повышение АД на одной руке.

Нефропатия.

Триада Цангеймейстера: отеки, гипертензия, протеинурия.

3 степени тяжести:

Степень определяется по самому выраженному симптому (если все 3 симптома соответствуют различным степеням). Далеко не всегда есть три симптома – атипичная нефропатия.

Преэклампсия.

Триада Цангеймейстера + мозговые синдромы.

1. Головные боли в лобной и затылочной областях

2. Нарушение зрения (ангиопатия, ведущая к отеку на глазном дне) – нечеткость зрения, пелена, двоение.

3. Тошнота и рвота центрального генеза

4. Боли в подложечной области и правом подреберье (в результате кровоизлияния под капсулу печени и в желудок)

5. Изменение поведения – необоснованная эйфория, заторможенность (неконтактная, сонливая)

6. Могут быть дополнительные синдромы по Репиной:

• Явления ОРВИ – острая заложенность носа (в результате отека слизистой), хриплый голос, но повышения температуры нет, насморка нет, гиперемии нет

• В результате отека слухового прохода – нарушение слуха

• Гиперемия кожи лица

• Парестезии и тяжесть в нижних конечностях и в голове.

Эклампсия.

• самая тяжелая степень ПТБ (позднего токсикоза беременных), судорожный вариант.

Атипичная эклампсия – нефропатия 3 степени, переходящая в кому (бессудорожный вариант) в результате кровоизлияния в мозг.

4 степени судорог:

1. Предсудорожный период (начальный) – фибриллярные подергивания мышц лица (гримасы, сардоническая улыбка) 20 – 30 секунд.

2. Период тонических судорог (поперечно-полосатых мышц) – дыхания нет, опистотонус (дуга, женщина опирается на пятки и на затылок), может быть откусывание языка в результате спазма жевательных мышц (тризм). Длительность 20 – 25 секунд.

3. Период клонических судорог – попеременное сокращение различных групп мышц 20 – 30 секунд, пена, хриплое дыхание.

4. Фаза разрешения припадка. 2 варианта: 1) благоприятный – больная приходит в себя, может быть рецидив припадка, чем больше рецидивов припадков, тем хуже.

2) не приходя в сознание, впадает в эклампсическую кому, может быть летальный исход (кровоизлияние в мозг, асфиксия, нарушение сердечной деятельности, отек легких), поэтому необходима активная профилактика ПТБ.

Принципы профилактики и раннего лечения ПТБ.

1. Проведение оздоровительных и лечебно-оздоровительных мероприятий по предупреждению, выявлению и лечению ЭГП у девочек, подростков, женщин до беременности.

2. Выявление степени риска развития заболевания: беременные с ЭГП (заболевания почек, ГБ, ХНЗЛ, эндокринопатии, хронически тонзиллит и перенесение нескольких детских инфекций (скарлатина)) – группа повышенного риска.

Группа умеренного риска: больные + ожирение, пороки сердца, хронические заболевания печени.

Способствуют развитию ПТБ:

• Наличие ПТБ в наследственном анамнезе

• Наличие ПТБ при предыдущей беременности

• У юных и возрастных первородящих

• Многоплодие

• Гипертрофия плода

• Анемия беременных

• Сенсибилизация по резус-фактору и системе АВ0

• Социально-бытовые факторы: вредные привычки, профессиональные вредности, несбалансированное питание.

3. Планирование беременности. Женщинам с риском развития ПТБ следует рекомендовать сроки зачатия так, чтобы развитие беременности приходилось на летний, летне-осенний периоды.

4. Своевременное выявление и диагностика доклинической (прегестоз) и ранней стадии ПТБ.

5. Усиленное диспансерное наблюдение за женщинами с риском развития ПТБ. Посещение ими ЖК 1 раз в 2 недели в 1 половине гестации, и 1 раз в неделю во 2 половине беременности – пробы для выявления претоксикоза и ранних форм.

6. Устранение отрицательных эмоций. Рациональный режим труда и отдыха, исключение психического и физического перенапряжения, прогулки на свежем воздухе перед сном.

7. Рациональное и сбалансированное питание. Особенно полезны продукты, содержащие полноценные белки, незаменимые АК: молоко, кефир, творог, простокваша, отварные мясо и рыба, неострый сыр. Во 2 половине беременности: потребность в углеводах – за счет плодов, богатых растительной клетчаткой, витаминами, микроэлементами, минеральными солями, растительными жирами. Количество жидкости – не более 1 – 1,2 литров, снижение количества поваренной соли до 3 – 5 г/сут, особенно при склонности к отекам. При этом через день – санасол (соль без натрия) по 1,5 – 2,0 г со вторым блюдом.

Диета при ПТБ: 4-разовое питание с 3-часовыми промежутками. Исключение сахара и ограничение мучных изделий. Богата полноценными белками, ограничение соли, чередование ее с санасолом. Жидкость 1,0 – 1,2 л/сут. Овощи (до 1 кг) и фрукты (не более 500 г): черная смородина, земляника, яблоки, абрикосы, морковь, капуста. Общий калораж 2800 – 3200 ккал/сут.

Для беременных с ППВ более 400 г, при водянке и нефропатии 1- 2 раза в неделю – разгрузочные дни: яблочные, творожные, яболочно-творожные. При этом полупостельный режим.

8. Беременным в 20 – 22, 28 – 33, 35 – 37 недель в течение 10 – 15 дней профилактические мероприятия: диета - стол № 7, витамины («Гендевит») по 1 драже 2 – 3 раза в день, фитотерапия – настойка пустырника, настой корня валерианы, настой плодов шиповника по стакану ежедневно вместо чая или компота, настой почечного чая, настой березовых почек, настой цветков василька синего, настой листьев толокнянки, кислородо-витаминные травяные коктейли, галаскорбин, рутин, метионин, препараты калия, токоферол ацетат (витамин Е) 3 раза в день. Центральная электроанальгезия, аурикулярная акупунктура.

3 курса фитотерапии (в каждом триместре), электроназальная гальванизация, воротник по Щербаку.

Лечение ПТБ.

Этиопатогенетическая терапия ПТБ – роды (пока есть беременность – будет гестоз). Таким образом, в основном симптоматическая терапия.

Принципы:

• Лечебно-охранительный режим + седация

• Терапия должна соответствовать тяжести гестоза

• Путь введения препаратов должен соответствовать тяжести гестоза: при водянке – перорально, при эклампсии – парентерально

• Повторное введение наркотических веществ

• Роды через естественные родовые пути – бережное ускорение, родоразрешение (КС)

• Ранняя амниотомия

• Во 2 периоде наложение акушерских щипцов: - эклампсия

- АД свыше 170/100

- ухудшение функций всех систем и органов

• Комплексная многокомпонентная терапия:

- режим: амбулаторно при прегестозе и водянке 1 степени или в дневном стационаре, все остальные только в стационаре. Если не тяжелый – свободный режим, при средней тяжести – полупостельный, тяжелый – постельный.

- стол № 7 (до 1,0 – 1,2 литров жидкости и соль 3 – 5 г/сут), разгрузочные дни

- медикаментозная терапия – основное направление – генерализованный ангиоспазм:

Гипотензивная терапия:

1. Седатики (малые транквилизаторы)

2. Спазмолитики

3. Сульфат магния по Бровкину: 25 % раствор 24 мл (6 г сухого вещества) в/м с новокаином в первые сутки через 4 часа 4 раза, затем 12 часов перерыв, на 2-е сутки через 6 часов 4 раза, перерыв, через 8 часов 3 раза, 4-е сутки через 12 часов 2 раза. Эффекты: гипотензивное, спазмолитическое, седативное, наркотическое, противосудорожное, снижает отек мозга, уменьшает диурез

4. Коринфар, блокаторы кальциевых каналов

5. Препараты центрального действия (аминазин, дроперидол, клофелин, капотен)

6. Ганглиоблокаторы: бензогексоний, пентамин – непостоянно (для быстрого снижения АД)

7. Бета-адреноблокаторы: анаприлин (повышает тонус матки, лучше в поздние сроки – ближе к родам, вначале нельзя)

8. Бета-адреномиметики (понижают тонус матки) – алупен, партусистен

9. Диуретики (химио- и фитотерапия)

Лечение гиповолемии, гипопротеинемии (инфузионная терапия):

1. Чем тяжелее гестоз, тем меньше объем инфузионной терапии. Солевые растворы нельзя, т. к. все уходит в ткани, инфузионная терапия не более 400 мл/сут.

2. Белковые препараты (СЗП)

3. Препараты, нормализующие микроциркуляцию (реоглюман, реополиглюкин), при средней степени тяжести до 800 мл, при легкой до 1 л.

Лечение хронического ДВС:

1. Антикоагулянты. Если женщина не в родах – гепарин (через 12 часов после родов при тяжелом гестозе)

2. Дезагреганты – курантил, трентал, аспирин, компламин, никотиновая кислота

3. Витамин С + рутин, аскорутин – для укрепления сосудистой стенки.

Лечение ФПН: + антигипоксант. Терапия: ноотропы, актовегин, аевит, барокамера, витамин Е, глюкоза с аскорбиновой кислотой без инсулина.

Физиотерапия: кислородная терапия, электросон, плазмоферез.

ПИТ: сюда женщина помещается при тяжелом гестозе, за ней устанавливается постоянный контроль – врач, акушерка, анестезиолог, анестезистка (каждый час - АД, ЧСС, температура, диурез, ЧСС плода; все чертится на экспресс-картах).

Почасовая терапия – принцип взаимонакладываемости – действие одного препарата накладывается на действие другого и за сутки женщина ни одного часа не находится без препарата, иначе – рецидив.