Беременность и пиелонефрит (пн).

Понятие ''гестационный пиелонефрит'' сейчас не используется, т. к. ПН во время беременности – это обострение хронического ПН.

Факторы, способствующие развитию заболевания почек во время беременности:

1. значительно расширяются мочеточники и почечные лоханки.

А) нейрогуморальная теория: снижение тонуса мускулатуры и повышение – матки.

Б) токсическая теория

В) эндокринная теория: под влиянием гормонов гипофиза вырабатывается большое количество эстрогенов (расслабляют всю гладкую мускулатуру).

Г) механическая (компрессионная) – сдавление маткой

2. венозная гиперемия и увеличение кровоснабжения (проникновение инфекции во влагалище, а из него в мочевыводящую систему (одно и то же кровоснабжение))

3. гипотония мочевыводящих путей. Мочеточники зияют . рефлюкс.

Обострению ПФ способствуют:

1. проникновение инфекции

2. снижение иммунитета в результате инфекционных заболеваний и других факторов: охлаждение, стресс, диабет, нарушение солевого обмена

3. нарушение оттока (матка) + при беременности повышаются глюкокортикоиды снижение клеточного иммунитета

4. травма и аномалия развития почки

Чаще - вторичный ПН – из других источников инфекции (нарушение функции ЖКТ миграция флоры в кровь МВП, хронический рецидивирующий холецистит, эндоцервицит, кольпит…).

Этиология: специфического возбудителя нет. Условно-патогенная флора: стафилококк, стрептококк, кишечная палочка.

Пути распространения инфекции:

1. гематогенный

2. лимфогенный

3. восходящий уриногенный

4. per continuitatum – по стенке мочеточника.

Классификация:

1. острый / хронический

2. осложненный / неосложненный

Поздние осложненные формы:

1. апостематозный ПН

2. карбункул почки

3. паранефрит

4. перинефрит

Исход – сморщенная почка, пионефроз.

Диагностика: 3 основных симптома: - боль

- повышение температуры

- гнойная моча

Течение: первые 3 – 4 дня – повышение температуры, затем несколько дней светлый промежуток, далее процесс повторяется.

Лабораторные методы:

1. ОАК: лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, Hb менее 100

2. ОАМ: белок в моче, повышены лейкоциты, бактерии

3. БХК: диспротеинемия, повышение мочевины в сыворотке крови (недостаточность почек), остаточный азот, креатинин

4. Зимницкий: гипостенурия, лейкоцитурия

5. Бактериологическое исследование: бактериурия (что за возбудитель, чувствительность к антибиотикам)

6. Нечипоренко – средняя порция мочи – в 1 мм³ – повышены лейкоциты

7. Проба Реберга – должна быть в норме

Инструментальные методы:

1. УЗИ: воспаление, расширение лоханки, камни

2. Во время беременности – хромоцистоскопия, цистоскопия

3. Рентгенологические методы во время беременности не используют

Группы риска:

I группа: хронический ПН вне обострения, без осложнений.

II группа: хронический ПН, существующий до беременности, но без осложнений.

I – II группам беременеть разрешают, но под тщательным наблюдением 2 специалистов (акушера и уролога).

III группа: осложнения ПН, ПН единственной почки, ПН с гипертонией или азотемией. При III группе беременность противопоказана.

Осложнения беременности:

1. Невынашивание, перенашивание беременности

2. ПТБ

3. Внутриутробное инфицирование плода и плаценты

4. ФПН

5. ПОНРП

6. Гипохромная анемия

7. Высокая перинатальная смертность, пороки развития.

Осложнения в родах:

1. Слабость родовой деятельности

2. Кровотечения

3. Гипоксия плода

4. Инфицирование в родах

5. ПОНРП

Осложнения ПН при беременности:

1. Обострение хронического процесса

2. Почечная недостаточность (карбункул, уросепсис, гнойное расплавление).

Осложнения после родов: ГСО.

Ведение беременных:

1. Ранняя явка – до 12 недель и совместное ведение с урологом.

2. Постоянный контроль ОАМ и анализа мочи по Нечипоренко (1 раз в 2 недели, и критические периоды - еженедельно).

3. Плановая госпитализация:

1. До 12 недель – обследование, решение вопроса о вынашивании

2. В середине беременности – для профилактики, лечения, а также, если присоединяется гестоз или страдание плода.

3. За 2 недели до родов – для подготовки к родам. При любом осложнении – экстренная госпитализация.

4. Выделение групп риска.

Лечение:

1. Лежать на здоровом боку, иногда в коленно-локтевом положении (чтобы беременная матка не давила на почки, и не нарушала отток мочи – 3 раза в день за 30 минут до еды). Физиотерапия, растительные уросептики. При обострении: в стационаре – антибиотики. Если затруднен отток – катетеризация.

2. При лихорадке – постельный режим.

3. Диета – стол № 7. Нет ограничений соли и воды – для выведения токсинов.

4. Антибиотикотерапия.

А) I триместр: пенициллин и его синтетические аналоги: ампициллин – до 3млн ЕД, метициллин до 4млн ЕД в день.

Б) II триместр: аминогликозиды: гентамицин 80 – 120 мг, канамицин 1 – 1,5 г, цефалоспорины в/м 1,0 – 2 раза, линкомицин, далацин 600000 ЕД – 2 раза в/м.

5. Сульфаниламиды: только уросульфан 0,5 3 – 4 раза в день.

6. Нитрофураны: фурадонин, фурагин, фуразолидон.

7. Нитроксолин (5-НОК).

8. Группа налидиксовой кислоты: невиграмон.

9. Мочегонные:

• Химиопрепараты

• Растительные: почечный чай, фитолизин, клюквенный морс (повышается кислотность мочи убивает микроорганизмы,Na-бензоат из клюквы превращается в почках в гиппуровую кислоту, которая убивает микроорганизмы).

10. Инфузионно-детоксикационная терапия:

• Глюкоза

• Реополиглюкин

• Физраствор

• Гемодез нельзя, т. к. много хлорида натрия.

11. Витамины В, С.

12. Иммунотерапия: лизоцим 150 мг 2 – 3 раза в/м

13. Десенсибилизирующая терапия: тавегил, супрастин.

14. Дезагреганты: курантил, трентал. Улучшают кровообращение в почках, приносят туда лекарства.

15. Спазмолитики: но-шпа, папаверин, цистенал.

16. Для восстановления уродинамики – катетеризация мочеточников на 2 – 3 дня.

17. При неэффективности – операции на почке:

• Нефростомия

• Нефрэктомия

• Резекция почки

• Декапсуляция почки

18. Физиотерапия:

• Микроволны на область почки. УВЧ – тератогенный эффект.

• УЗ на область почек

• Оксигенотерапия: кислородная палатка для лечения внутриутробной гипоксии.

19. Плазмоферез.

20. Лечение анемии.

План ведения родов:

1. Роды ведутся через естественные родовые пути с подведением фона готовности

2. КТГ плода каждые 2 – 3 часа

3. Контроль АД каждый час и гипотензивная терапия.

4. Спазмолитики.

5. С момента отхождения околоплодных вод – антибиотики.

6. ППК.

7. 2 период с доступом в вену, обезболивание, эпизиотомия по показаниям.

8. ДК – 0,2 – 0,3 %.

9. Санация почек в послеродовой период – антибиотикотерапия (нитрофураны, сульфаниламиды, растительные мочегонные).

Критические периоды ПН:

I период – 7 – 8 недель: дилатация МПВ и чашечно-лоханочной системы (ЧЛС).

II период – 22 – 28 недель: + повышение синтеза ГК . активация инфекции.

III период – 4 – 6 – 12 суток после родов.