Степени умственного отсталости.

Легкая умственная отсталость

При легкой умственной отсталости интеллектуальный коэффициент состав­ляет 69—50 (в отличие от нормального, равного в среднем 100). Дети с легкой степенью умственной отсталости, обладающие хорошим вниманием и хоро­шей механической памятью, способны обучаться по специальной (коррекционной) программе. Эта программа основана на конкретно-наглядных методах обучения, она значительно облегчает усвоение математики, письма, чтения и других предметов, поэтому ребенок в течение 8 и более лет может ее освоить. В дальнейшем он приобретает профессиональные навыки и может самостоя­тельно трудиться на производстве.

Люди с легкой умственной отсталостью приобретают речевые навыки с не­которой задержкой, большинство из них овладевают способностью использо­вать речь в повседневных целях, поддерживать беседу и участвовать в беседе. Однако для их речи характерны фонетические искажения, ограниченность сло­варного запаса, недостаточность понимания слов («слова-клички»), значение употребляемых слов неточное. Слово не используется в полной мере как сред­ство общения. Обнаруживается отставание активного словаря от пассивного. Умственно отсталый человек понимает значительно больше, чем говорит сам. Активный лексикон не только ограничен, но и перегружен штампами (одни­ми и теми же словосочетаниями). Нарушение грамматического строя (согла­сованности слов) связано с редкостью использования прилагательных, пред­логов и союзов, которых не хватает в активном словаре. Фразы бедные, односложные. Имеются затруднения в оформлении своих мыслей, передаче содержания прочитанного или услышанного. В некоторых случаях отмечают­ся признаки общего речевого недоразвития.

Сужение и замедление зрительных, слуховых, кинестетических, тактильных, обонятельных и вкусовых ощущений и восприятий затрудняют создание адек­ватной ориентировки в окружающей среде. Недостаточное развитие восприя­тия не позволяет получить правильное представление о том, что находится во­круг умственно отсталого человека и что такое он сам.

Недостаточно улавливается сходство и различие между предметами и явле­ниями, не ощущаются оттенки цветов, ошибочно оцениваются глубина и объем различных свойств предметов, что можно объяснить затруднениями анализа и синтеза воспринимаемой информации.

Произвольное внимание нецеленаправленное, требуются большие усилия для его привлечения, фиксации, оно нестойкое, легко истощается, характери­зуется повышенной отвлекаемостью. Это создает умственно отсталому ребен­ку большие трудности и даже препятствия при овладении не только школьной программой, но и элементами самообслуживания.

Мышление конкретное, ограниченное непосредственным опытом и необ­ходимостью обеспечения своих сиюминутных потребностей, непоследователь­ное и стереотипное, некритичное. Слабая регулирующая роль мышления в по­ведении, способность к отвлеченным процессам снижена. Умственно отсталый ребенок не планирует свою активность по этапам, и тем более не пытается заранее предвосхитить последствия. Даже подросток замахивается на то, чтобы стать учителем, врачом, летчиком, не учитывая возможных трудностей.

Память отличается замедленностью и непрочностью запоминания, быст­ротой забывания, неточностью воспроизведения. Наиболее неразвитым ока­зывается логическое опосредованное запоминание. В то же время механичес­кая память может оказаться сохранной или даже хорошо сформированной. Обычно запечатлеваются лишь внешние признаки предметов и явлений. Вы­зывают большие затруднения воспоминания о внутренних логических связях и обобщенных словесных объяснениях.

Эмоции недостаточно дифференцированы, неадекватны. Они не соответ­ствуют значительности изменений, происходящих вокруг и с самим умствен­но отсталым человеком. Он бурно радуется тогда, когда нужно было бы лишь улыбнуться, не умеет сдержать гнев и даже агрессию, когда следовало бы лишь рассердиться.

С трудом формируются высшие чувства: гностические, нравственные, эс­тетические и др. В связи с этим отсутствуют ответственность, не проявляется удовлетворение в завершении работы. Преобладают непосредственные пере­живания их деятельности и конкретных жизненных обстоятельств. Возника­ющая неудовлетворенность отказом в получении увиденной игрушки, сладос­тей вне зависимости от материальных возможностей является причиной несдержанного гнева. Настроение, как правило, неустойчивое. Существующее мнение о том, что степень эмоционального недоразвития, как правило, соот­ветствует глубине интеллектуального дефекта, на практике не всегда находит подтверждение. Определенная часть умственно отсталых лиц оказывается спо­собной серьезно переживать свои ограниченные способности. В связи с этим они являются группой повышенного риска по возникновению невротических расстройств.

Произвольная активность лиц с умственной отсталостью отличается сла­бостью побуждений, недостаточностью инициативы, безудержностью побуж­дений, внушаемостью и упрямством, слабостью социальных, личностных мо­тивов. Необходимые решения нередко принимаются по типу короткого замыкания. Поступки недостаточно целенаправленны, импульсивны, отсут­ствует борьба мотивов. Поведение в связи с этим крайне непоследовательно, неожиданно. Оно то отличается пассивностью, то прерывается неожиданны­ми и обычно неуместными поступками, что, безусловно, затрудняет приспо­собление умственно отсталого человека к жизни.

Все же при определенной зрелости личности большинство из них достига­ют независимости в сфере ухода за собой. Они способны самостоятельно при­нимать пищу, умываться, одеваться, управлять функциями кишечника и мо­чевого пузыря. Они овладевают практическими и домашними навыками, даже если их развитие значительно медленнее, чем в норме.

Несмотря на то что такие люди усваивают поведенческие нормы, их роле­вые функции в обществе ограничены. Это особенно отчетливо выражено в современном обществе, характеризующемся множеством ролей, что ограни­чивает способности лиц с легкой умственной отсталостью к адаптации. Неса­мостоятельность, повышенная внушаемость и склонность к подражанию не­редко приводят к тому,-что поведение находится в большой зависимости от влечений и аффектов, от непосредственных обстоятельств, в которых умствен­но отсталый индивид находится.

Психомоторное недоразвитие проявляется в замедлении темпа развития локомоторных функций, в непродуктивности и недостаточной целесообраз­ности последовательных движений, в двигательном беспокойстве и суетливо­сти. Движения бедны, угловаты, недостаточно плавны. Особенно плохо сфор­мированы тонкие и точные движения, а также жестикуляция и мимика.

Основные затруднения обычно наблюдаются в сфере школьной успеваемо­сти, у многих детей особые трудности вызывают чтение и письмо.

В большинстве случаев легкой умственной отсталости возможно трудоуст­ройство, требующее способностей не столько к абстрактному мышлению, сколько к практической деятельности, включая неквалифицированный и руч­ной полуквалифицированный труд. Они овладевают профессиями маляра, плотника, слесаря, швеи, вышивальщицы, картонажницы и т. д. не достигая высоких разрядов.

В социальных условиях (например, в сельской местности), не требующих продуктивности в отвлеченно-теоретической сфере, некоторая степень легкой умственной отсталости сама по себе может и не вызывать трудностей приспо­собления. Тем не менее, если наряду с этим отмечаются заметные эмоциональ­ная и социальная незрелость, то проявятся и последствия ограничения социальной роли, например, неспособность справляться с требованиями, связанными с брачной жизнью или воспитанием детей, или затруднения в адаптации к куль­турным традициям и нормам.

Умеренная умственная отсталость

Умеренная умственная отсталость — средняя степень психического недо­развития. Интеллектуальный коэффициент составляет 49-35. Она характери­зуется сформированными познавательными процессами. Мышление конк­ретное, непоследовательное, тугоподвижное и, как правило, неспособное к образованию отвлеченных понятий.

У лиц этой категории медленно (запаздывание на 3-5 лет) развиваются по­нимание и использование речи, а окончательное развитие в этой области огра­ничено. Часто речь сопровождается дефектами. Она косноязычна и аграмматична. Словарный запас беден, он состоит из наиболее часто употребляемых в обиходе слов и выражений.

Развитие статических и локомоторных функций очень задержано и они недо­статочно дифференцированы. Страдают координация, точность и темп движений. Движения замедленны, неуклюжи, что препятствует формированию механизма бега и не позволяет научиться прыгать. Моторная недостаточность обнаружива­ется в 90— 100% случаев. Умственно отсталые дети даже в подростковом возрасте с большим трудом принимают заданную позу и не способны ее сохранить в течение более чем несколько секунд. У них возникают большие сложности при переклю­чении движений, быстрой смене поз и действий. У одних двигательное недораз­витие проявляется однообразными движениями, замедленностью их темпа, вялостью, неловкостью. У других повышенная подвижность сочетается с нецеле­направленностью, беспорядочностью, некоординированностью движений.

Развитие навыков самообслуживания отстает. При особенно грубых дефек­тах моторного развития исключается возможность формирования этих уме­ний. Наиболее часто возникают трудности в овладении навыками, требующи­ми тонких дифференцированных движений пальцев: шнурование ботинок, застегивание пуговиц, завязывание ленточек и шнурков. Некоторые пациен­ты нуждаются в контроле и помощи в быту на протяжении всей жизни.

У всех нарушено внимание. Оно с трудом привлекается, отличается неус­тойчивостью и отвлекаемостью. Слабое активное внимание препятствует дос­тижению любой поставленной, в том числе элементарной, цели. В связи с этим даже игровая деятельность затруднена.

У лиц с умеренно выраженной умственной отсталостью запас сведений и представлений мал. Образование отвлеченных понятий либо недоступно, либо резко ограничено. Отмечается недоразвитие восприятия и памяти.

Незначительная часть таких лиц (главным образом, за счет неплохой меха­нической памяти) добивается ограниченных школьных успехов, осваивая ос­новные навыки, необходимые для чтения, письма и элементарного счета. Спе­циальные образовательные программы могут дать возможности для развития их ограниченного потенциала и приобретения некоторых базисных навыков. Освоенные знания они применяют с трудом, зачастую механически, как за­ученные штампы.

В зрелом возрасте лица с умеренной умственной отсталостью, спокойные и поддающиеся руководству, обычно способны к простой практической работе при тщательном построении заданий и обеспечении квалифицированного кон­троля (постоянные наблюдения и указания).

Независимое проживание достигается редко. Тем не менее такие люди, в общем, полностью мобильны, физически активны и большинство из них об­наруживают признаки социального развития, что заключается в способности к установлению контактов, общению с другими людьми и участию в элемен­тарных социальных занятиях.

Для этих лиц характерна большая вариабельность при тестировании способ­ностей. Некоторые из них достигают относительно высокого уровня по тестам на оценку зрительно-пространственных навыков, по сравнению с результатами заданий, зависящих от развития речи. В других случаях значительная неуклюжесть сочетается с некоторыми успехами в социальном взаимодействии (общении) и элементарном разговоре.

Уровни развития речи различны: одни могут принимать участие в простых беседах, другие обладают речевым запасом, доста­точным лишь для сообщения о своих основных потребностях (в еде, одежде, за­щите). Некоторые так никогда и не овладевают способностью пользоваться ре­чью, хотя и могут понимать простые инструкции и усвоить значения ряда жестов, позволяющих им в некоторой степени компенсировать недостаточность речи.

У детей могут обнаруживаться аутистические проявления или другие общие расстройства развития, оказывающие большое влияние на клиническую кар­тину и необходимые абилитационные мероприятия (воспитательно-педагоги­ческие и медицинские меры по приспособлению к жизни). Одни из них доб­родушны и приветливы. Другие раздражительны, злобны, агрессивны. Третьи упрямы, лживы, ленивы. У многих отмечается повышение и извращение вле­чений, в том числе и расторможенная сексуальность. Они склонны к импуль­сивным (неожиданным) поступкам.

У части детей появляются эпилептические припадки в форме расстройств сознания, сопровождающихся судорогами. Не представляют исключения и неврологические симптомы (парезы, параличи). Умственная отсталость неред­ко сочетается с нарушением развития конечностей, кистей, пальцев, головы, кожи, внутренних органов, гениталий, зубов, лица, глаз, ушей.

Умеренная умственная отсталость иногда осложняется другой психиатри­ческой патологией. Однако ограниченность речевого развития делает ее выяв­ление затруднительным и зависящим от информации, получаемой от тех, кто знаком с пациентом. Большинство взрослых лиц с умеренной умственной от­сталостью способны выполнять простые, неквалифицированные операции при условии постоянного наблюдения и руководства, учитывающего их индивиду­альные и личностные качества, в условиях стабильности окружающей среды и неизменности предъявляемых к ним требований. Они нуждаются в социаль­ной защите и помощи.

Тяжелая умственная отсталость

При тяжелой умственной отсталости мышление не только очень конкрет­ное, ригидное, но и лишено способности к обобщению. Коэффициент умствен­ного развития находится в пределах 35-20. По клинической картине, наличию последствий перенесенных органических повреждений и сопутствующих расстройств эта категория лиц во многом сходна с таковыми, страдающими умеренной умственной отсталостью. Низкие уровни функционирования ха­рактерны для лиц с тяжелой умственной отсталостью.

У большинства из них наблюдается выраженная степень недоразвития моторных функций, наруше­ния координации или другая сопутствующая патология, указывающая на на­личие клинически значимого повреждения или нарушенного развития цент­ральной нервной системы.

Эти лица с большим трудом осваивают некоторые навыки самообслужива­ния. Часть из них не способна даже научиться застегивать пуговицы и завязы­вать шнурки.

Они могут ознакомиться с самыми элементарными школьными знаниями. В связи с этим их обучение сводится к тренировке навыков самообслуживания и освоению ориентировки в окружающей среде, развитию общения.

Лица с тяжелой степенью умственной отсталости могут самостоятельно пе­редвигаться, минимально использовать речь как средство общения, несмотря на серьезное ее недоразвитие, выделять людей, которые хорошо к ним отно­сятся, кроме того, у них имеются элементы социализации эмоций.

Даже достигнув юношеского возраста, они способны овладеть лишь эле­ментарными трудовыми процессами. Как правило, интеллектуальные наруше­ния сопровождаются выраженной неврологической патологией: параличами, парезами и др. Соматическая симптоматика у большинства этих больных — неотъемлемая часть клинической картины. У них наблюдаются пороки разви­тия скелета, черепа, конечностей, кожных покровов и внутренних органов, диспластическое телосложение, дисгенетические признаки и многое другое.

В связи со сказанным становится ясно, что лица с тяжелой степенью ум­ственной отсталости не могут существовать самостоятельно, они требуют по­стоянной помощи и поддержки.

Глубокая умственная отсталость

У этих лиц коэффициент умственного развития ниже 20, что означает, что они весьма ограничены в способностях к пониманию или выполнению требо­ваний или инструкций. У них не развиты внимание, восприятие, память. От­сутствуют способности к элементарным процессам мышления. Большинство таких больных неподвижны или резко ограничены в подвижности, страдают недержанием мочи и кала и с ними возможны лишь рудиментарные формы общения. Они не способны или мало способны заботиться о своих основных потребностях и нуждаются в постоянной помощи и поддержке.

Понимание и использование речи ограничивается, в лучшем случае, выполне­нием основных команд и выражением элементарных просьб. Чаще вместо речи — отдельные нечленораздельные звуки или слова с непониманием их смысла.

Потребности и действия носят примитивный характер, двигательные реак­ции хаотичные, нецеленаправленные, наблюдаются стереотипные раскачива­ния, двигательное возбуждение, без всяких внешних причин.

Часть таких детей могут приобретать простые зрительно-пространственные навыки и при соответствующем контроле и руководстве принимают участие в приеме пищи за столом.

Наиболее тяжелые из них не плачут, не смеются, не узнают окружающих. Их внимание ничем не привлекается. Они с трудом ориентируются в простран­стве. Реагируют только на боль. Выражение лица тупое. Съедобное и несъедоб­ное не различают.

Отсутствуют элементарные навыки самообслуживания, не умеют играть. Речь и жесты не понимают. Наблюдаются аффекты гнева, стремление к нане­сению себе повреждений (кусают свои конечности, бьются головой о стену, мебель). Часты проявления сексуального возбуждения — безудержный она­низм. Одни апатичны, вялы, другие злобны, раздражительны, крикливы, агрессивны.

В большинстве случаев причина глубокой умственной отсталости — послед­ствия органических внутриутробных, родовых и других повреждений головно­го мозга. Как правило, имеют место неврологические нарушения, оказываю­щие влияние на больного. Нередко наблюдаются эпилептические припадки. Могут быть серьезные соматические пороки развития и заболевания. Встреча­ются также расстройства зрения и слуха. Особенно часты такие общие расстрой­ства развития, как апатичный аутизм (обычно в наиболее тяжелых формах). Эти расстройства наиболее характерны для больных, неспособных самостоя­тельно передвигаться.

Таким образом, умственная отсталость — сборная группа стойких непро­грессирующих патологических состояний с различной этиологией и патогене­зом, но объединяемых по сходству основной, главной клинической картины наследственного, врожденного или приобретенного в первые годы жизни сла­боумия, выражающегося в общем психическом недоразвитии с преобладанием интеллектуального дефекта и в затруднении социальной адаптации.

Клинические формы.

В зависимости от сопровождающих синдромов, умственную отсталость можно классифицировать на отдельные клинические формы. Эти формы разнообразны, но лишь немногие из них встречаются настолько часто, что представляют общий интерес.

Одна из наиболее распространенных форм -синдром Дауна, выявляемый более чем у 10% умственно отсталых, госпитализированных в психиатрических учреждениях. Больные с этим синдромом обычно физически недоразвиты, низкорослы, у них маленькая округлая голова, характерные аномалии лица и рук, узкие раскосые глаза, придающие больным внешнее сходство с лицами монголоидной расы. Отсюда первоначальное название заболевания - монголизм. Это название ошибочно, так как синдром Дауна встречается у представителей всех рас. Примерно с той же частотой выявляется умственная отсталость, связанная с детским церебральным параличом. Другие формы умственной отсталости сравнительно редки: они встречаются не более чем у 1% лиц, госпитализированных в психиатрические стационары.

Для микроцефалии характерен маленький клиновидный череп со скошенным лбом. При гидроцефалии происходит накопление спинномозговой жидкости в желудочках мозга вследствие нарушения ее всасывания или блокады путей оттока; в результате мозг растягивается, его извилины сглаживаются, а размеры черепа увеличиваются. При недостаточности гормонов щитовидной железы развивается кретинизм, который легко диагностировать по таким признакам, как уплощенное, широкое лицо, грубая толстая кожа, короткие кривые ноги, низкорослость.

При т.н. врожденных эктодермозах (факоматозах) умственная отсталость сочетается с опухолями нервной системы и кожными изменениями. Фенилкетонурия приводит к умственной отсталости, обусловленной наследственным нарушением обмена веществ.

Другим примером наследственного метаболического заболевания может служить болезнь Тея - Сакса, характеризующаяся прогрессирующей слепотой, худобой конечностей и задержкой умственного развития.

Однако самую значительную часть умственно отсталых составляют те, у которых не выявляется признаков какой-либо специфической клинической формы и которые внешне неотличимы от здоровых людей. Эту форму называют простой, или субклинической. Снижение интеллекта у таких лиц обычно бывает легким или пограничным между умеренной и легкой умственной отсталостью. В то же время у больных со специфическими клиническими формами чаще выявляется тяжелое или умеренное снижение интеллекта.