Приложение

№

Вопросы

Ответы

1

Бывают ли у ребёнка головные боли (беспричинные, при волнении)

Да Нет

2

Бывают ли слезливость, ночные страхи, колебания настро­ения

Да Нет

3

Бывает ли слабость, утомляемость после занятий

ДаНет

4

Бывает ли нарушение сна (плохое засыпание, чуткий сон, ночное недержание мочи, трудное пробуждение по утрам)

Да Нет

5

Отмечается ли при волнении повышенная потливость или появление красных пятен

Да Нет

6

Бывают ли головокружения, неустойчивость при перемене положения тела

Да Нет

7

Бывают ли обмороки

ДаНет

8

Бывает ли двигательная расторможенность

ДаНет

9

Бывают ли навязчивые движения (заикается, часто мигает, сосёт палец, теребит волосы, одежду, грызёт ногти).

Да Нет

10

Бывают ли боли, неприятные ощущения в сердце, сильные

ДаНет

11

Отмечалось ли когда либо повышение давления

Да Нет

12

Бывает ли часто (4 и более раз в году): насморк

Да Нет

13

Бывает ли часто (4 и более раз в году) кашель

Да Нет

14

Бывает ли часто (4 и более раз в году) потеря голоса

Да Нет

15

Бывают ли, боли в животе

Да Нет

16

Бывают ли боли в животе после приёма пищи

Да Нет

17

Бывают ли боли' в животе до еды

Да Нет

18

Бывает ли тошнота, отрыжка, изжога

Да Нет

19

Бывают ли нарушения стула (поносы, запоры)

Да Нет

20

Перенёс ли ребёнок заболевания желудка, печени, кишеч­ника (дизентерия, болезнь Боткина)

Да Нет

21

Бывают ли боли в пояснице

Да Нет

22

Бывают ли когда-нибудь боли при мочеиспусканиях

Да Нет

23

Бывают ли реакции на какую-нибудь пищу, запахи, цветы, пыль, лекарства (сыпь, отёки, затруднение дыхания)

Да Нет

24

Бывает ли реакция на прививки (сыпь, отёки, затруднение дыхания)

Да Нет

25

Бывают ли проявления диатеза (шелушение, экзема, покрас­нение кожи)

Да Нет