Клиническое применение рэт-модели депрессии

Если предположить, что наша модель депрессии верна, то имеет ли она какие-либо существенные преимущества в клиническом применении? Похоже, она действительно обладает несколькими весьма важными достоинствами.

1. Эта модель не расходится с другими когнитивно-поведенческими взглядами на депрессию, описанными в этой статье, поскольку в ней не отрицается их важный вклад в понимание депрессий и “просто” дисфоричных чувств. Но рационально-эмо-тивная терапия добавляет к другим моделям важный элемент, выделенный еще Хорни, а именно – тиранию должного.

2. Практики РЭТ используют, следовательно, все когнитивные техники, применяемые последователями Бека, Льюинсона, Рема и Селигмена, но они также уделяют большое внимание анти-must-урбаторному (в дополнение к эмпирически ориентированному) обсуждению абсолютистских иррациональных установок. Так, пациент, страдающий депрессией, может утверждать: “Раз я был отвергнут моим партнером, я сделал что-то неправильно” (атрибуция и персонализация), “я, следовательно, совершенно некомпетентен” (сверхгенерализация), “я не заслуживаю чьего бы то ни было участия” (самоосуждение и чувство неполноценности), “я ничего не могу делать хорошо” (принцип “все или ничего”), “я никогда не буду иметь хороших отношений” (безнадежность в отношении будущего). В этом случае рационально-эмотивный терапевт, как правило, продемонстрирует пациенту, что его рассуждения противоречат человеческому опыту и не соответствуют реальности. Он будет обсуждать все эти представления как возможные гипотезы и показывать, что достаточных доказательств в пользу их правомерности не существует.

3. Кроме того, практик рационально-эмотивной терапии будет пытаться помочь такому депрессивному пациенту осуществить глубокие философские изменения и овладеть, если это возможно, философией принятия вместо философии требования. Терапевт может, например, сказать: “Давайте предположим худшее: вы действительно сделали что-то ужасное и потеряли таким образом вашего партнера. Но почему вы все и всегда должны делать хорошо? Почему вы обязаны получать одобрение каждого, в ком вы заинтересованы?”, “Теперь вновь предположим худшее – что вы действительно такой человек, который часто демонстрирует некомпетентность и, следовательно, достаточно некомпетентен в целом. А где и кем написано, что вы обязаны всегда быть компетентным?”, “Вы говорите, что вы ничего не стоите и не заслуживаете внимания ни одного приличного человека. Это маловероятно и совершенно бездоказательно. Но пусть даже это и вправду так, пусть вы действительно “никудышный” и “ничего не заслуживающий”. ?то мешает вам принять такую печальную судьбу и быть настолько счастливым, насколько это возможно для “никудышного” и “ничего не заслуживающего” человека?”, “Вы заявляете, что никогда не сможете иметь нормальных отношений с людьми – ни сейчас, ни в будущем. Не очень-то верится! Ладно, давайте предположим, что вы действительно никогда не достигнете чего-то, хотя бы отдаленно напоминающего хорошие отношения. Но кто сказал, что вы должны их иметь? Хотя это будет весьма досадно и неприятно, но почему же для вас это так ужасно и страшно – терпеть подобного рода неприятности?”, “И, наконец, вы говорите, что, поскольку в отношениях с этим человеком (а возможно, и с другими) вы сделали что-то не так, значит, вы не способны делать хорошо что бы то ни было. Весьма сомнительно! Однако, предположим худшее – вы действительно ничего не способны сделать хорошо. А почему вы вообще должны делать что-то хорошо? Это что, закон природы? И где доказательства, что вы не сможете быть в какой-то степени счастливым, даже если вы никогда не достигнете хороших отношений?” Распознавая явные и неявные долженствования и приказания, стоящие за нелогичными и нереалистичными утверждениями, атрибуциями и заключениями пациента, рационально-эмотивные терапевты часто достигают философски более глубокого и, по-видимому, более устойчивого разрешения когнитивных проблем пациента, приводящих к депрессии.

4. Рационально-эмотивная терапия бросает вызов абсолютистской депрессивной философии пациентов и пытается искоренить ее таким образом, чтобы и в будущем они не впадали в депрессию, независимо от того, насколько плохи окружающие их условия и насколько неэффективны они сами, чтобы они испытывали адекватные чувства грусти и разочарования, но не ненависть к самим себе и депрессию. Но это лишь первый шаг.

Кроме того, рационально-эмотивная терапия пытается обучить клиентов быть более “научными” и использовать научные методы для предотвращения и устранения тех или иных догматических, абсолютистских рассуждений, которые рассматриваются как главный (хотя и не единственный) фактор эмоциональных расстройств. В нашем подходе предполагается, что сущностью науки являются не только эмпиризм и логика, но и – что, возможно, более важно – гибкость, открытость ума и антидогматичность. РЭТ также полагает, что пока пациенты не научатся бороться со своим абсолютистским мышлением с помощью скептицизма и рациональности, их выход из депрессии будет временным и позже они, скорее всего, вернутся к прежнему состоянию. Если же они начали сомневаться в своих безоговорочных догматических требованиях и будут делать это всю оставшуюся жизнь, то абсолютистские догматические требования все больше и больше станут вытесняться не вызывающими тревоги предпочтениями.

5. Рационально-эмотивная терапия предполагает, что в возникновении эмоциональных расстройств абсолютистское мышление играет большую роль, чем алогичное, нереалистичное или сверхгенерализованное. Хотя все эти типы мышления часто ведут их обладателей к невротическим трудностям в отношениях с самими собой, с другими людьми, с миром, но это происходит не всегда. Так, люди, уверенные в том, что существует сказочная “фея”, которая защитит их, поможет в их трудах и выполнит все пожелания, будут счастливы, довольны собой, эффективны в работе и взаимоотношениях до тех пор, пока они сохраняют эту иллюзию. Вероятнее всего, они введены в заблуждение и не имеют никаких доказательств в поддержку своей системы взглядов; со временем они могут разрушить свои иллюзии и впасть в депрессию. Но этого может и не произойти.

С другой стороны, люди, твердо убежденные в том, что они должны в любых условиях быть защищены от напастей, обязаны всегда все делать хорошо, должны непременно получать все, что они пожелают, приходят к выводу, что не могут быть счастливы и эффективны, если попадут в угрожающую ситуацию, с чем-то не справятся или будут чего-то лишены. Тогда как люди с нереалистичными представлениями, вероятно, время от времени будут испытывать затруднения и довольно часто – огорчение и разочарование (когда добрая фея забудет их навестить), люди must-урбаторного типа почти наверняка будут подвержены тревоге и (или) депрессии – Франк называл это деморализацией (когда они сами, все люди и весь мир вокруг оказываются не такими, какими они – абсолютно обязательно! – должны быть).

6. Согласно рационально-эмотивной терапии, если нереалистичные и алогичные представления ведут к эмоциональным расстройствам, то в их основе, как правило, лежит must-урба-торное мышление. Ниже приводятся несколько характерных признаков долженствовании, порождающих антиэмпирические представления.

а) Если пациент делает ложные атрибуции или персонализированные утверждения (“Так как я был отвергнут этим человеком, я сделал что-то плохое”), то, вероятно, за этим стоит долженствование: “Я не должен терять хороших людей, а раз я сделал то, чего не должен был делать – потерял хорошего человека, – значит я сделал что-то плохое (чего я не должен был делать!)”.

б) Если проводятся невротические обобщения (“Раз я отвергнут этим человеком – значит я никуда не годен”), то за этим, скорее всего, стоит: “Я не должен никогда поступать некомпетентно и быть отвергаемым, а поскольку я был отвергнут, я действовал некомпетентно. Так как я всегда должен действовать только компетентно, чего не было в этот раз, следовательно, я вообще некомпетентный человек”.

в) Если пациент осуждает себя (“Раз я поступил плохо с моим партнером и был им отвергнут – значит я не заслуживаю иного отношения и в будущем”), то за этим скрывается: “Я всегда должен действовать компетентно и никогда никем не отвергаться. Но коль скоро произошло то, что не должно происходить, – значит есть во мне что-то дурное и такой дурной человек, как я, не заслуживает никакого уважения ни от кого ни сейчас, ни потом”.

г) Если пациент испытывает безнадежность и беспомощность в отношении своего будущего (“Раз уж я был отвергнут этим человеком, значит я никогда не смогу наладить отношения с хорошими людьми”), то, возможно, это происходит потому, что существует явное или скрытое убеждение: “Поскольку я всегда должен быть абсолютно компетентен в человеческих отношениях, а я нарушил этот закон природы, проявил некомпетентность и был за это отвергнут, то и в будущем меня ничего хорошего не ждет, меня будут постоянно отвергать (чего быть никогда не должно!) и я никогда не смогу поддерживать хороших отношений ни с кем”.

Если верно, что нереалистичные, генерализованные и алогичные убеждения приводят к депрессии – как предполагает Бек, как предполагаю я, – и если верно также, как предполагается в рационально-эмотивной терапии, что в основе всех этих убеждений лежат абсолютистские долженствования, то модель, используемая в РЭТ, более точно отражает явные и скрытые депрессивные убеждения и может приблизить нас к пониманию тех когнитивных факторов, являющихся причиной депрессии (и других расстройств), которые другие теории игнорируют или умалчивают.

7. Если мы рассмотрим логическую структуру речевого предложения, то обнаружим, что практически все предложения, содержащие предпочтения, отличаются от предложений, содержащих must-урбаторные требования, по тому результату, который в них подразумевается. Предложения-предпочтения обычно начинаются словами: “Мне очень бы хотелось...” и заканчиваются: “... но я не обязан этого достигать и смогу быть счастливым я без этого (может быть, и с трудом)”. Предложения-требования (приказы) начинаются со слов: “Поскольку мне очень бы хотелось... я должен во что бы то ни стало, в любых условиях этого достигнуть”, а заканчиваются примерно так: “... а если я этого не достигну, то это будет просто ужасно! Я этого не перенесу! Грош мне цена, если я этого не добьюсь! Все люди и весь мир просто отвратительны, раз они не могут мне это предоставить!”

Ввиду того, что все люди подвержены ошибкам и условия их жизни неизбежно в той или иной степени неудобны и расстраивают их планы, трудно представить, каким образом человек с подобными схемами мышления может добиваться успеха, как он может настаивать на том, что другие люди и весь мир обязаны относиться к ним хорошо, и как при этом он может не испытывать депрессии и подавленности. Похоже также, что если люди имеют желания или предпочтения, но не настаивают на том, что они обязаны исполняться, то в депрессии они будут впадать довольно редко или вообще не будут.

8. Если гипотеза рационально-эмотивной терапии о роли долженствования в порождении депрессии верна, то это придает психотерапии необычайную клиническую эффективность и изящество по следующим причинам.

а) И терапевт, и пациент могут достаточно быстро и легко обучиться основному правилу РЭТ: Cherchez le должен! Cherchez le обязан! (Ищи “Я должен”! Ищи “Я обязан”!). Вместо поиска множества иррациональностей и нереалистичных рассуждений они могут заняться поиском небольшого числа базисных долженствовании, достаточно быстро их отыскать и прийти к пониманию основных предположений и умозаключений пациента.

б) Терапевты могут затем показать пациентам, как практически все их нереалистичные и алогичные идеи выводятся из этой кардинальной must-урбаторной философии и как можно “научно” оспорить их необоснованные претензии к себе, к другим людям и к миру в целом, и тогда пациент может довольно легко освободиться от производных иррациональностей. Предположим, Джон говорит: “Сюзанна не хочет спать со мной, а это значит, что я ей не нравлюсь, и это невыносимо! Это доказывает, что я никчемный человек, а она – паршивая сука!”

Когнитивному терапевту, не применяющему РЭТ, будет довольно трудно объяснить такому клиенту, что нет сколько-нибудь убедительных данных в пользу его предположений о том, (а) что он не нравится Сюзанне как человек; (б) что если он ей не нравится, то это ужасно и непереносимо; (в) что ее нелюбовь к нему делает его никчемным человеком; и (г) что ее нерасположение к нему делает ее “паршивой сукой”. Но если рационально-эмотивный терапевт быстро поможет Джону увидеть, что не существует причины, по которой он должен нравиться Сюзанне, или он должен получить какую-то пользу от того, что он ей понравится, или она должна оказывать ему знаки внимания, то Джон сможет относительно легко (и самостоятельно) осознать свои нереалистичные, нелогичные взгляды на то, что происходит между ним и Сюзанной.

в) Если верна основная гипотеза рационально-эмотивной терапии о том, что иеговистские долженствования, требования и догмы являются более существенными в возникновении эмоциональных расстройств, чем алогичные или антиэмпирические представления, то можно ожидать, что многие пациенты (особенно люди с гибким умом) смогут достичь глубоких философских изменений в собственных системах представлений и сделать это за достаточно короткий срок. Так, некоторые пациенты и читатели литературы по рационально-эмотивной терапии (особенно “Как жить с невротиком” Эллиса, “Руководство по личному счастью” Эллиса и Харпера, “Новое руководство по рациональной жизни” Эллиса и Харпера), сообщают, что в течение нескольких недель обучения технике РЭТ, включающей распознавание must-урбаторных догм и работу с ними, они смогли достичь более значительного улучшения, чем за несколько лет применения других поведенческих или когнитивно-поведенческих техник (не говоря уже о гештальттерапии или психоанализе).

г) Хотя многие виды когнитивно-поведенческих терапий дают хорошие результаты именно рационально-эмотивная терапия исходит из того, что большинство невротических расстройств и сопровождающих их дисфункций поведения проистекают из абсолютистского, догматического, must-урбаторного мышления и что, если бы люди были хорошими и бескомпромиссными учеными (но не заурядными научными работниками, как это прекрасно продемонстрировал Келли, они крайне редко теряли бы душевное равновесие по поводу чего бы то ни было. Для эффективного ученого, как утверждает РЭТ, не существует никаких абсолютов, никаких догм, есть только пробные гипотезы, в которых он всегда готов усомниться и подвергнуть их новой проверке.

Гибкость и открытость, как отмечалось выше, являются сущностью науки, и РЭТ старается не только доказывать ошибочность догматических убеждении пациента и опровергать их при помощи логики и эмпирических доказательств, но и пытается обучить пациентов научному методу, чтобы в дальнейшем они могли использовать его при решении своих личных, социальных или профессиональных проблем. Другими словами, рационально-эмотивная терапия подчеркивает значение анти-niust-ypбаторного анализа и синтеза для того, чтобы человек выработал общий научный подход к жизни. Антидогматический, вероятностный подход РЭТ способствует также достижению гуманистических, демократических и ориентированных на выбор и свободную любовь установок. В этом отношении акцент на помощи пациентам в исследовании их базисных долженствовании и в замене их предпочтениями и желаниями делает РЭТ более глубокой, с философской точки зрения, формой терапии по сравнению с другими ведущими когнитивно-поведенческими терапиями.

д) Мак-Гвайр и Уикер высказали мысль, что предъявление слабых аргументов до предъявления сильных может увеличить сопротивляемость убеждению. Если это так, то антидогматические аргументы РЭТ, так же как и решительность в обсуждении иррациональных убеждений, могут только усилить терапевтическую эффективность, особенно в случае сопротивления пациента. Однако это только гипотеза, требующая дальнейшей проверки.